Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин
Шрифт:
К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительный период после нее, болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в результате правильного лечения).
Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образования спаек, которые нарушают проходимость маточных труб, а также нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.
Спайки при эндометриозе образуются потому, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Они в свою очередь
Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает неправильно – слишком активно. Кроме этого, наличие эндометриоидных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки и овуляции; также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, в результате чего нарушаются процессы оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Диагностика эндометриоза
«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и сделать их биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриоидные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики. Однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру, на желтое тело.
При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера – СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образований (часто его назначают, когда есть подозрительные в отношении злокачественности кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто. Разработаны также и другие методики, но они пока не получили широкого применения.
Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриоидных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. К помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при ретроцервикальном эндометриозе.
Предположить наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра он может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывают жалобы на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.
Диагноз эндометриоз предполагают на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Однако поставлен он может быть только после лапароскопического исследованию.
Считается, что эндометриоз может быть одной из причин бесплодия. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза у ранее не беременевших женщин наступала беременность, но есть и факты обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели. Мнений и тактик много: в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой мнение может кардинально отличаться – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально, у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.
Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, помимо эндометриоза, которые могут приводить к бесплодию, надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не
будет, выполнить лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме, тогда можно исключать роль эндометриоза. Так логично, на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием, а у мужа плохая спермограмма, надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.Классификация эндометриоза
Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским обществом фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.
Эта классификация принимает в расчет распространенность поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров, как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации, существует четыре степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.
Лечение эндометриоза
Сразу же хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До этого с помощью лечебных методов мы можем добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, по крайней мере до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормонпродуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).
Существуют два способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза и временное выключение менструальной функции, для того чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.
Медикаментозное лечение
Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ» (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно, 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузу (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т. д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1–2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии. Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо, после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.
К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза, относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их применении являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3 до 6 месяцев, рецидивы возникают часто.
Гормональные контрацептивы
Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключается циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза – и они теряют активность. Кроме этого, в состав некоторых контрацептивов (к примеру, в состав «Жанина») входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза. Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза; показано, что их прием обеспечивает профилактику данного заболевания.