Интегративная психотерапия

В. Н. Мясищев выделял две основные формы невроза, которые определяются соотношением истории личности и истории невроза.

Первая форма – невроз как патологическое развитие. Здесь конституциональные врожденные факторы имеют значение лишь одного из условий, а основную роль играет процесс развития – в определенных внешних условиях. Эта форма может быть названа невротическим развитием, и здесь В. Н. Мясищев подчеркивает роль ситуации раннего детства, подтверждая в этом отношении некоторые утверждения Фрейда. Однако это не означает признания сексуальной теории и инфантильной сексуальности и взгляда на невроз как регрессию к инфантильной стадии. Это значит только, что детство является наиболее пластичным периодом жизни.

Ситуации раннего детства формируют первые установки личности на окружающее, определяют ее связи с действительностью, направление и тип ее развития, способы переработки переживаний.

Поскольку семья является первой общественной ячейкой, которую находит ребенок, постольку неблагоприятные семейные взаимоотношения играют огромную роль в формировании социальных установок и являются первым источником невротических образований.

Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда характер связи личности с действительностью и вся функциональная структура претерпевают существенные сдвиги, что позволяет рассматривать симптомокомплексы неврозов как инфантилизмы или частичные задержки развития у детей.

При невротическом развитии не острые конфликты, не потрясающие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действительностью начиная с раннего детства, искажает ход развития личности, создавая патологические тенденции.

Вторая форма невроза – актуальный невроз – остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого, острого переживания или трудноразрешимой противоречивой и напряженной ситуации. Здесь между историей личности и историей болезни не существует соответствия – характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами невроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней структуре личности.

При актуальном неврозе отмечаются тяжелые условия при нормальных тенденциях личности, а нарушение переработки может быть объяснено тяжестью ситуации; при неврозе развития личность и ее тенденции имеют болезненный характер и создают конфликтные ситуации, а патологические переработки представляют привычный и характерный для нее способ реагирования.

Критерии отграничения неврозов

Психозы, конституциональные психопатии, неврозоподобные органические расстройства вытекают, по мнению В. Н. Мясищева, не из нарушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций.

Если при неврозе нарушаются взаимоотношения личности с действительностью и возникающий конфликт создает вторичное нарушение нервно-психической функции, то при органическом заболевании, при психозе мы имеем непосредственное поражение функций и субстрата, что обусловливает вторичное нарушение взаимоотношений с действительностью.

При психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врожденной недостаточности нервно-психических функций, препятствующих включению личности в систему общественных отношений.

Реактивные состояния (депрессия, страх, тревога) и острые аффективные реакции не имеют корней в особенностях личности, не нарушают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и представляют относительно изолированный феномен. Это – усиленная и адекватная реакция на остро действующие, потрясающие события.

Концепция психотерапии

Патогенетическая (также психогенетическая) психотерапия Н. В. Мясищева является единственным динамически ориентированным подходом в России. Сам создатель этого подхода относил его к «рациональной» психотерапии, обосновывая это следующими соображениями. Термин «рациональная психотерапия» существует в двух вариантах формирования у больного правильных представлений о болезни: а) разъяснения, или логического доказательства неправильности представлений и реакций больного и правильного здорового понимания его положения; б) переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродуктивно и в лечебном плане малорезультативно. В лучшем случае оно сопровождается грустным признанием больного: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуются личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы. Меняются взгляды, убеждения и отношения.

Вольф Лаутербах располагает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной психотерапией и каузальной (то есть терапией, которая лечит через вскрытие и осознание психологических причин расстройства). Патогенетические терапевты являются «рациональными» лишь постольку, поскольку имеют общие с последними цели – добиться понимания пациентом своих ошибок и необходимости измениться. Они добиваются этого путем последовательного осознания пациентом психологических причин (в понимании В. Н. Мясищева) своего расстройства.

В ходе патогенетической психотерапии в сознание пациента следует перевести материал, о котором И. П. Павлов говорил: «Надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза».

Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенетической психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи истории его жизни, сформированных отношений, вытекающих из них неадекватных реакций на сложившуюся ситуацию и проявлений болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.

Решающим моментом служит реконструкция нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки.

В своей последней статье в 1973 г. В. Н. Мясищев еще более масштабно определил цели патогенетической психотерапии: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Примером осуществимости и осуществления этого в стационарных условиях является вся творческая работа А. С. Макаренко, на блестящий опыт которого В. Н. Мясищев не раз ссылался. А. С. Макаренко писал, что среди его воспитанников были истерические субъекты и они выравнивались, перевоспитывались, становились полноценными людьми. Психотерапия, по В. Н. Мясищеву, представляет пограничную зону, в которой сочетаются лечение, восстановление и воспитание человека.

Индивидуальная форма патогенетической психотерапии

Задачи индивидуальной психотерапии

Задачи патогенетической психотерапии отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осознание к изменению, то есть к коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного функционирования личности (Г. Л. Исурина, Б. Д. Карвасарский).

Конечные задачи психотерапии состоят в достижении терапевтических изменений в трех сферах: когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Однако степень изменений в этих трех сферах различна при индивидуальной и групповой формах психотерапии. Индивидуальная психотерапия в большей степени акцентирует когнитивный аспект изменений, и в этом отношении она обладает более мощным потенциалом по сравнению с групповой психотерапией (именно поэтому она и может быть отнесена к рациональной психотерапии); групповая же форма терапии больше связана с изменениями в эмоциональной и поведенческой сферах. Подчеркиваем, что речь здесь идет о потенциальных возможностях двух форм терапии, а не о том, в какой степени этот потенциал реализовывается в процессе терапии и на какой сфере изменений акцентирует свою работу терапевт.