Клинические разборы в психиатрической практике

Как лечить его дальше? В целом так, как и лечили, но чаще использовать дегидратацию, витаминотерапию, антиоксиданты. Перед выпиской рекомендуется назначать нейролептики-пролонги. Теперь попросим доктора Гребнева сообщить нам о диагнозах профессоров, которые консультировали нашего больного.

Врач-докладчик. Больной был консультирован профессором С. Ю. Циркиным. Диагноз: «Гебефренная шизофрения. Течение эпизодическое с нарастающим дефектом». Еще больного смотрел заведующий кафедрой психиатрии профессор А. М. Резник. Диагноз: «Органическое шизофреноподобное расстройство. Деменция в связи со смешанными заболеваниями».

14. Трансформация диагноза

Семинар ведет проф. В. Г. Ротштейн

Врач-докладчик С. В. Исмаилова

Вашему вниманию представляется больная С., 1950 года рождения. Поступила в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 03.07.2000 г.

Анамнез. Наследственность психическими болезнями не отягощена. Мать работала много лет прачкой, по характеру трудолюбивая, сильная, периодами «жесткая», настойчивая, настояла на переезде из Алма-Аты в Москву, когда отец потерял работу, а больной было 3 года.

Отец работал машинистом. По характеру мягкий, покладистый, трудолюбивый, умер в 53 года от инсульта. В семье взаимоотношения всегда были ровные, доброжелательные.

Наша больная в детстве перенесла скарлатину без осложнений. В остальном росла здоровой, веселой, активной. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, успевала помогать матери по хозяйству и заниматься общественной работой. Имела много друзей, участвовала в художественной самодеятельности, занималась спортом, активно помогала отстающим, нравилось быть нужной другим. Менструации с 13 лет. Гинекологический анамнез без особенностей. В 1968 г. поступила вместе с подружкой в Институт химического машиностроения на вечернее отделение, так как на дневное было трудно поступить. Через полгода бросила учебу из-за размолвки с подругой. На следующий год поступила в тот же институт на дневное отделение. Училась успешно, по-прежнему была общительной, много занималась общественной работой, «всегда на виду». Отличалась влюбчивостью. Познакомилась с молодым человеком, встречалась с ним в течение нескольких лет. Вместе с друзьями и с молодым человеком ходили в походы на байдарках. В возрасте 25 лет вышла замуж. Выяснилось, что муж «тихо пьет», бил ее, пропивал вещи, был против рождения детей. Больная была вынуждена делать медицинские аборты. Через 1,5 года развелась с мужем, жила с матерью, училась в институте.

В 1973 г. закончила институт, по распределению работала сначала в институте информации, затем 20 лет — в авиационном НИИ. Имела репутацию ответственного, добросовестного, отзывчивого человека, «висела на доске почета», встречалась с друзьями, ходила на вечеринки. В 29 лет вышла замуж повторно, муж был старше ее на 13 лет. Во время беременности наблюдалась врачами по поводу резус-конфликта. Родила ребенка, который неожиданно умер накануне выписки из роддома от пневмонии. Тогда впервые на 2 недели возникло постоянно подавленное настроение с тоской, апатией, казалось, что мир вокруг «мертв». Перенесла ангину с подъемом температуры до 40°C. Вышла из депрессии самостоятельно, появилась уверенность, что «обязательно родит двух детей». Решила забеременеть от человека с резус-отрицательной кровью. Нашла такого и в 32 года родила здоровую девочку. Через 1,5 года вновь вернулась к работе.

С мужем отношения не складывались, и по ее инициативе они разошлись, когда дочери было 2,5 года.

В 1985 г. поступила в аспирантуру, ездила в командировки, занималась общественной работой, пыталась в промежутках между работой ухаживать за дочкой, которая воспитывалась бабушкой. В этот период больная стала быстро уставать, ночами беспокоили боли в области сердца, «жила на кофе». Ночами работала над диссертацией. В 1987 г. появилось ощущение, что больше не может работать, «мозг сейчас закипит», испытывала физическую боль «внутри головы» от того, что нужно думать. В связи с этим давала себе отдохнуть 7–10 дней.

С 1987-го по 1992 г. эти состояния повторялись трижды. В 1992 г. защитила кандидатскую диссертацию. Казалось, что полна сил и все сможет. Настроение, судя по всему, было немного повышенным. Но вскоре из-за реорганизации на службе пациентке пришлось искать другую работу, так как платили очень мало. Семья жила очень бедно, недоедали. В 1997 г. перешла в военную академию лаборантом, где в перспективе обещали преподавательскую работу. При низкой зарплате объем работы был очень большим, приходилось работать ночами. Больная крайне уставала, чувствовала, как «голова внутри визжала», а она «ее насиловала», была физически и психически истощена. Пыталась работать в торговле, затем лаборантом в химической лаборатории.

Постепенно утратила надежду найти работу в Москве. Появилось ощущение, что просто умирает от слабости и истощения. Поехала прощаться с друзьями, которые предложили ей в долг денег, чтобы она купила дом под Костромой. Заняла денег и переехала в деревню, где купила дом и пасеку. Мать и дочь отказались переезжать с ней. Дочь должна была поступать в институт, поэтому переезд был отложен. Пациентка тяжело переживала разлуку с близкими, обвиняла себя в том, что не может обеспечить их материально. Пыталась как-то устроить свой быт на новом месте. Поступила на работу в сельский магазин, обрабатывала огород, занималась пасекой. Очень уставала. За последние 1,5 года потеряла в весе 25 кг.

В первых числах мая 2000 г. была найдена друзьями у нее дома без сознания. «Скорой помощью» была госпитализирована в больницу пос. Нерехта под Костромой. Помнит, что ее осмотрел психиатр, что она плакала от бессилия и безысходности. После осмотра была стационирована в острое отделение психиатрической больницы пос. Никольское под Костромой. Испытала чувство страха, шок от того, что находилась в психиатрической больнице, среди психически больных, чувствовала выраженную слабость, настроение было подавленным, тревожным. Через 3 дня пребывания в остром отделении ее перевели в санаторное отделение, где лечилась 3 нед. Перед выпиской пропал аппетит, появилось отвращение к еде, но скрыла это от врача из-за того, что ей было психологически тяжело там находиться.

Выписана 26.05.2000 г. Дома все лекарства сразу же выбросила, так как была уверена, что ничего страшного с ней не случилось, все, что происходит с ней, — неправда. Вернувшись домой, застала дом разграбленным, пчелы на пасеке погибли. Испытала сильное потрясение от всего увиденного, начала сильно заикаться, ничего не ела. В тот же день, посоветовавшись с друзьями, решила уехать в Москву, так как не могла больше находиться в деревне из-за всего происходящего. Дома нашла своих близких крайне озабоченными тяжелым материальным положением. В течение недели искала работу, но не нашла. Не ела, плохо спала, снились кошмары. Уходила из дома, поскольку ей казалось, что стены дома давят на нее, не могла там оставаться. 4.06.2000 г. была найдена матерью дома во время приступа, при котором голова была сильно запрокинута назад (больная сидела на стуле), свело мышцы шеи, почти не могла дышать, хрипела. «Скорой помощью» госпитализирована в ГКБ № 33 по поводу затрудненного глотания, спазма жевательной мускулатуры, заикания, сильной слабости в нижних конечностях.

19 июня на фоне лечения появилось небольшое улучшение: смогла пить бульон через соломинку. Выписана с диагнозом: «Синдром вегетативной дистонии, астено-депрессивный синдром». Рекомендовано обратиться в ПНД. Дома перенесла ангину, но лечилась домашними средствами, так как не было денег ни на лекарства, ни на еду. Физически еще более ослабела.

Настроение было резко сниженным, испытывала чувство тоски, тяжесть, «комок» за грудиной. Не спала, не ела. Испытывала затруднение при совершении любого действия, например переходе через дорогу. Не читала, не смотрела телевизор, с трудом переносила громкие звуки и свет, появилось отчуждение к близким, высказывала идеи самообвинения. Беспокоили назойливые мысли о материальных трудностях, сомневалась во всем. Обратилась в ПНД с просьбой о госпитализации и была стационирована в ПБ № 3.

Соматический статус. Резко пониженного питания. Кожные покровы бледные. Дыхание жестковато. Единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм рт. ст. Зев чистый, спокойный, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Анализы в пределах нормы.

Неврологический статус. Астенизирована. Зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакции сохранены. Лицо симметрично. Глотает свободно. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС не обнаружено. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равны. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Нарушений чувствительности нет. На ЭЭГ без очаговых нарушений. Смещения М-эхо нет. Третий желудочек расширен.