Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
ОБСУЖДЕНИЕ
Участник семинара. Действительно, в преморбиде это синтонная личность. Можно говорить даже о циклотимической личности. Она энергичная, активная, действенная, защитила диссертацию. И мы видим переход циклотимии в маниакально-депрессивный психоз. Считается, что в рамках циклотимии человек может стряхнуть с себя депрессию. Я видел таких больных. Но наступает этап, когда они сами уже не могут выйти из этого состояния. Психотравма спровоцировала, способствовала возникновению глубокой депрессии. В силу этого больная значительно снизилась, начались материальные проблемы, не могла устроиться на работу. В литературе мало пишется о психогении на фоне депрессии. Здесь как раз произошло это. Наслоились истерические реакции как защитные реакции, как первичные примитивные защитные реакции. На фоне психотравматизации больная остро переживает тяжелое материальное положение. Конечно, развивается астенический синдром, даже вплоть до органической микросимптоматики. Мы смотрим на истерию как-то очень легко. Раньше, лет двадцать назад, в диспансерах больным с истерией и психотравмой, которую нельзя было разрешить, давали группы инвалидности. Потому что ничего нельзя было сделать. У нашей больной тоже такая ситуация: психотравма не разрешается. Получается, таким образом, замкнутый круг. Можно поставить в
Ведущий. Да, диагноз здесь сложноватый. Я не могу забыть своих учителей, в частности Андрея Владимировича Снежневского, который призывал экономить собственные мозговые усилия. Он говорил: «Для того чтобы их экономить, нужно цепляться за решающие аргументы, отбрасывая пока второстепенное». Наша больная — яркий пример такого рода случаев, когда нужно прежде всего разделить, что главное, а что — нет. Первая депрессия возникла после смерти ребенка, потом семейные проблемы, материальные неполадки. Если мы в это погрузимся с самого начала, то наверняка потратим кучу времени и собственной энергии и ни до чего не доберемся. Поэтому давайте поступим иначе, как учил Андрей Владимирович. Давайте посмотрим на основные вещи, определяющие течение болезни у этой больной. Попробуем посмотреть, достаточны ли они для диагностики или нет. Я собираюсь рассуждать в рамках нашего традиционного представления о классификации психических болезней. Потому что с точки зрения МКБ-10 тут все достаточно понятно. Надо поставить несколько рубрик: повторный депрессивный эпизод в рамках биполярного расстройства плюс конверсии и плюс еще что-нибудь. И все будет в порядке. Это не очень интересно.
Теперь с точки зрения традиционной классификации психических заболеваний. Давайте попробуем определить ее статус. То, что он депрессивный, я думаю, ни у кого не вызывает ни сомнений, ни возражений. Правда, есть серьезные особенности. Во-первых, в нем присутствуют грубые истерические расстройства, грубейшие расстройства, до «дуги». Во-вторых, в статусе присутствует астения, тоже достаточно выраженная. Этот статус не позволяет решить диагностику, он только позволяет очертить круг дифференциальной диагностики. Это действительно может быть и маниакально-депрессивный психоз, и резидуальная «органика», поскольку астения такая выраженная, и, конечно, шизофрения, и реактивное состояние. Депрессия со всеми этими особенностями не способна исключить ни одного из этих диагнозов. Все это может быть в рамках любого из этих четырех заболеваний. Поэтому нам придется привлечь какие-то дополнительные особенности, лучше из статуса, а если не получится, то из анамнеза. Опять-таки, в целях «экономии собственных сил», постараемся исключить то, что исключить легче всего. Легче всего исключить, как мне кажется, «органику». По нескольким причинам. Во-первых, потому что астения у нее чудная, постоянная. Она не проходит от того, что больная здесь, будучи не нагружена никакой работой, остается в состоянии астении. Кроме того, она не может читать, потому что вынуждена напрягаться и быстро устает. При этом от достаточно длительной беседы здесь, в аудитории, которая предъявляет большие нагрузки, большие требования, она не испытывает чувства усталости. Это не органическая астения. К тому же, невропатолог ничего не находит, на рентгене ничего нет и т. д. Поэтому мне кажется, что легче всего исключить именно «органику». У нас остаются три возможности: маниакально-депрессивный психоз, реакции, шизофрения. Давайте дальше. Больная на протяжении своей жизни перенесла целый ряд аффективных фаз. Я насчитал их, как минимум, восемь. Первая была, несомненно, реактивно спровоцированная. Последующие трудно связать с очевидными психическими травмами. Формально описание ее статуса наводит, прежде всего, на предположение о маниакально-депрессивном психозе или циклотимии, в данном случае это не важно. Речь идет только о выраженности фаз и больше ни о чем. Но целый ряд вещей этому предположению противоречит. Я уже не говорю о тех особенностях статуса, который мы сейчас упомянули. Они не очень укладываются в представление о депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза. Здесь есть еще одно — личность. Настоящий маниакально-депрессивный психоз неразрывно связан с определенными особенностями личности. Когда я слушал анамнез, у меня вначале было ощущение, что именно так личность и описывается. Кстати, — упрек лечащему врачу. Анамнез собран не очень хорошо. Собран не анамнез жизни, изложена биография. Разница между анамнезом и биографией заключается в том, что биография есть перечень событий, которые пережил человек, а анамнез есть перечень психических статусов, которые были у человека на протяжении его жизни. А там об этом можно только догадываться. Так вот, вначале, когда она была влюбчивая, веселая, прекрасно училась, была всегда на виду, создавалось впечатление, что личность похожа на ту, которая присуща больным маниакально-депрессивным психозом. Но когда она потеряла первого ребенка, когда возникли сложности с резус-конфликтом, когда она подыскала себе партнера с резус-отрицательной кровью, то такое рассудочное поведение в рамках циклотимной личности быть не может. Ведь ее выбор сексуального партнера вообще не был связан с эмоциями. Он был связан, прежде всего, с необходимостью обеспечить нормальную беременность. Это абсолютно рассудочное поведение, чуждое циклотимным больным. Поэтому диагноз маниакально-депрессивного психоза ставится под сомнение. Дальнейшее течение болезни с появлением конверсионных расстройств и некоторых других, о которых я чуть позже упомяну, исключают этот диагноз. Реактивное состояние. Я не исключил его раньше, чем маниакально-депрессивный психоз, по одной существенной для меня причине. Вряд ли в аудитории есть хоть один человек, который бы мог предположить, что это чисто реактивная депрессия. Но дело в том, что в рамках шизофрении описана такая форма, как латентная шизофрения. Латентная шизофрения описывается так, что психозы у больных возникают как реактивные. По клинике они не обязательно бывают чисто аффективными, они бывают и бредовыми, и галлюцинаторными, но по генезу они всегда как бы реактивные. Они никогда не возникают без реактивной провокации. И с этой точки зрения можно порассуждать применительно к нашей больной. Не исключено, что здесь речь идет о латентной шизофрении, потому что большинство ее психозов провоцировались психическими травмами. Если посмотреть на длинник ее болезни, на то, что происходило, начиная с 30 лет, когда она первый раз перенесла депрессию (а сейчас ей 50) то видно, что болезнь прогредиентна. И это проявляется в двух полях. С одной стороны, у нее прогредиентная симптоматика: все больше и больше атипизируются депрессии. Они атипизируются путем прибавления к депрессии двух взаимоисключающих во всех случаях (кроме шизофрении) расстройств. Расстройств истерического регистра и расстройств навязчивого регистра. И тот, и другой регистр у нее
присутствуют. У нее была паническая атака. Сегодня она рассказала об одной. Помните, она испугалась, что сходит с ума. Это паническая атака. Это регистр обсессивно-фобический. А с другой стороны, присутствие истерического регистра не нуждается в доказательствах, он налицо. Еще Снежневский в 1962 г. на своих лекциях говорил, что если вы видите и то, и другое одновременно у одного больного, то это шизофрения и других аргументов быть не может. Это первое поле, в котором прогредиентность проявляется с полной очевидностью. Второе — ее социальная адаптация. Посмотрите, что с ней произошло. Я понимаю, что были очень тяжелые годы, которые мы все пережили. Но подумайте: успешная аспирантка, защитившая диссертацию, любившая науку, начинает заниматься торговлей, потом какой-то пасекой. В торговлю, правда, многие из «оборонки» уходили, нечего было делать, но пасека, деревня. Это поступки, нелепость которых была очевидна даже ее семье. У меня есть одно замечание. Поскольку лечащий врач тоже склонен к этому диагнозу, я абсолютно не понимаю назначения гипнотерапии. Еще Кербиков говорил, что при шизофрении гипноз противопоказан.Лечащий врач. — Она сама изъявила желание этим заниматься.
Ведущий. — Она может хотеть что угодно, но это решает врач.
Лечащий врач. — У нас на кафедре профессор Бурно успешно занимается гипнотерапией. Противопоказана гипнотерапия там, где есть бред психического автоматизма, бред преследования и т. п., где возможны неадекватные реакции.
Ведущий. — Но ведь у больной участились припадки, несмотря на то, что ей психотерапия очень нравится.
Лечащий врач. — Это как защитный механизм.
Ведущий. — Это объяснение, которое может быть правильным, а может быть неправильным. Факт заключается в том, что у больной участились припадки после психотерапии, которая ей очень нравилась. Нельзя больных шизофренией лечить гипнозом. Это шизофрения малопрогредиентная. Почему я в данном случае избежал термина «вялотекущая», предпочитая термин «малопрогредиентная», потому что вялотекущая в нашем сознании ассоциируется с непрерывным течением болезни. Здесь у больной есть очевидная приступообразность. Само наличие депрессии говорит о тенденции к приступообразности, а депрессия у нее несомненная. Это малопрогредиентная приступообразная шизофрения. И это важно потому, что дает шанс на ремиссию. Поэтому прогноз лучше, чем если бы это была просто непрерывная вялотекущая шизофрения. Это все, что я могу сказать. Есть какие-нибудь вопросы, несогласия?
Лечащий врач. — А ее конверсионные истерические расстройства в шизофрению укладываются?
Ведущий. — Конечно, укладываются. Они еще больше укладываются, потому что они очень грубы. Ведь известно, что самые грубые истерические расстройства бывают при эндогенных заболеваниях, а не при психопатии. Истерических припадков я очень давно не видел. А у нее даже «дуга». Дугу я видел один раз в жизни, когда выступал по телевизору Кашпировский. Тогда привезли из Казахстана больную, которая говорила, что он ее «закошпировал». У нее веки не открывались, и была самая настоящая «дуга», ее держали. Она шизофреничка, конечно.
И. С. Павлов. — Крепелин говорил, что слишком много истерии, подозрительно. Кречмер описал два типа циклотимиков: деловых практиков и беспечных любителей жизни. В деловых практиков она вписывается?
Ведущий. — Если бы мы смотрели больную, когда ей было 30 лет, после первой депрессии, я бы с Вами согласился, но с тех пор прошло еще 20 лет, и мы просто видим, что это за болезнь.
И. С. Павлов. — Но психологи не выявили у нее процессуальных расстройств.
Ведущий. — Дорогие коллеги, ставить диагноз — это компетенция психиатров, а не психологов. Сейчас что-то странное происходит, когда врачи надеются, что психолог поставит диагноз. Это не задача психолога. Психолог — это какие-то дополнительные тонкости, которые Вам нужны, это психокоррекция. Но диагностика психических заболеваний — компетенция психиатра. Если психолог не поставила шизофрению, то она правильно сделала, это не ее работа.
Вопрос из зала. — Как лечить больную?
Ведущий. — В общем, ничего не вызывает возражений, кроме гипноза. Небольшие дозы нейролептиков, конечно, нужны. Антидепрессанты нужны. Небольшие дозы нейролептиков с антидепрессантами. Каких именно — это надо подбирать индивидуально.
Лечащий врач. — Ваши рекомендации в отношении группы инвалидности? Мне кажется, ее надо поддержать.
Ведущий. — Я с Вами согласен. Однако не все так просто. Мы можем ее сейчас отправить на ВТЭК, ей дадут группу, особенно с этим заболеванием, она успокоится, будет получать пенсию и все. Но тем самым возможность адаптации мы уничтожим. Надо все учесть. Если бы у нас были социальные работники, нормальные профессиональные социальные работники, которые позаботились о ней после выписки, то я бы сказал: «Не надо ей группу инвалидности, постараемся ее вытащить». Но ведь нет сейчас таких социальных работников. Если больше нет вопросов, то спасибо всем за внимание.
15. Случай гебоидофрении
А. Г. Комиссаров, В. М. Габидуллина (Набережные Челны)
Впервые психическое расстройство у подростков и юношей, совпадающее с половым созреванием и проявляющееся в основном нарушениями поведения (поначалу подросток производит впечатление плохо воспитанного, а не больного), было описано в конце XIX в. Карлом Кальбаумом (Kahlbaum К., 1890) под названием «гебоидофрения». В отличие от сходного по названию, но более тяжелого юношеского расстройства — гебефрении, гебоидофрения не приводила к слабоумию — прогноз при ней был более благоприятным. В дальнейшем термины «гебоидофрения», «гебоид» мало использовались. Чаще всего гебоидофрения рассматривалась как разновидность шизофрении, реже как самостоятельное, независимое от шизофрении расстройство и даже как тип психопатии. В 1970–1980 гг. в детской и подростковой психиатрии в нашей стране вновь стали часто использовать термины «гебоид», «гебоидный синдром», «гебоидная шизофрения».
Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома являются расторможение и часто также извращение примитивных влечений; утрата или ослабление высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного), со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство сострадания, жалости, сочувствия; повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей; недоброжелательное и даже враждебное отношение к близким со стремлением все делать им назло, изводить, всячески терроризировать членов семьи; утрата интереса к любой продуктивной деятельности.