Клинические разборы в психиатрической практике

В историческом аспекте диагноз ШГ не является простым сочетанием шизофрении и алкоголизма, а включает именно те случаи, когда шизофрения манифестирует алкогольным психозом.

Последние десятилетия в психиатрии наблюдается оживление интереса к проблеме коморбидности. В частности это относится и к проблеме сочетания шизофрении с другими психическими заболеваниями, в том числе с алкоголизмом.

Сочетание шизофрении с алкоголизмом вызывает большой интерес как в научно-теоретическом, так и в практическом аспектах. В теоретическом плане до конца не разработаны проблемы взаимовлияния и взаимозависимости этих заболеваний. В практическом отношении эти случаи обычно вызывают трудности диагностики и лечения. Трудности диагностики обусловлены, прежде всего, атипизмом клинических проявлений. Некурабельность обусловлена выраженной социальной, в том числе трудовой и семейной, дезадаптацией.

К особенностям клинической картины алкоголизма при ШГ относят: отсутствие выраженной алкогольной деградации личности, невыраженность физической зависимости, отсутствие алкогольной компании и обычно прием спиртного в одиночестве, низкая толерантность, сопровождение опьянения дисфорическим оттенком аффекта и наличие в его картине транзиторных бредоподобных идей. Общепризнанным считается факт, что шизофрения при наличии хронического алкоголизма обычно начинается позже, протекает «мягче».

Целью настоящего сообщения является демонстрация случая редкой формы шизофрении, названной в честь автора, впервые ее описавшего, шизофренией Гретера.

АНАЛИЗ СЛУЧАЯ

Больной 3., 1954 года рождения.

Анамнестические сведения. О раннем развитии сведений не имеет. Отца не было, и данных о нем нет. В семье — единственный ребенок. Воспитывался бабушкой и матерью. Посещал детский сад. В детстве был очень подвижным, было много друзей. Любил играть в лапту, футбол, кататься на велосипеде. В возрасте 6–7 лет упал с двухметровой высоты, ударился головой. Помнит, что упал днем, а очнулся, когда уже было темно. После этого болела грудь и голова, но никому ничего не сказал, и врачами не обследовался. За медицинской помощью не обращался. В школу пошел с 7 лет. Первые 4 класса учился хорошо. После 4–5-го класса был предоставлен самому себе, начал курить, учебу забросил, стал чувствовать себя независимым от матери. Учиться перестал, но появилось новое увлечение — книги. Любил приключенческий жанр и детективы. С трудом перешел в 6-й класс, который в последующем дублировал. С 6-го по 8-й классы учился в интернате в сельской местности. В последних классах обучение шло формально. В школьные годы серьезных увлечений, любимых предметов не было. Всегда в компании друзей, школе, интернате был лидером, однако в общественной жизни школы не участвовал. С девушками отношения складывались легко, в интернате было две подруги. Себя оценивал как человека впечатлительного, близко принимающего все к сердцу. Окончил 8 классов, в аттестате по всем предметам «тройки». После окончания школы в течение полугода не работал и не учился. С друзьями «веселились» — угоняли грузовики и катались на них. Во время очередного угона ограбили продуктовый ларек. Был осужден на 4,5 года. О совершенном правонарушении, уголовном деле и суде не переживал. Срок отбывал в колонии. Заключение перенес «отлично», сильных переживаний не было. В коллектив заключенных вжился и постепенно стал лидером «землячества». После заключения полгода ничем не занимался — «отдыхал». Именно тогда впервые попробовал алкоголь (22 года). От водки «сильно мутило» независимо от дозы, и в течение последующих трех дней чувствовал себя очень плохо. Первое время предпочитал пиво. Постепенно перешел на более крепкие напитки, а с 25 лет пил водку спокойно. Обучился на сварщика и стал работать. Несколько раз менял места работы, параллельно учился. Окончательно остановился на профессии водителя. Везде считался хорошим работником. В 25 лет женился. До этого с женой был знаком в течение нескольких лет. Семейная жизнь началась хорошо, через год появился ребенок, еще через год — второй (два сына). Однако впоследствии семейная жизнь не сложилась, так как часто приходил домой пьяным. В состоянии опьянения всегда был скандальным, грубым, злым, ревнивым, мог довести до слез, а потом извиняться. Как-то, придя домой выпившим («но не сильно»), когда жена разогревала ужин, подошел к ней сзади и ударил рукояткой ножа, который держал за лезвие. В другой раз в состоянии алкогольного опьянения решил отрубить жене ноги, чтобы она не досталась другим. Приготовил топоры, но через несколько дней состояние изменилось и признался в задуманном. Однажды (в 1983–1984 гг.) пришел домой, ввалился в дверь, стал ползать по полу, умоляя помочь, говоря, что ему плохо. В последующем такие состояния иногда повторялись. Примерно в то же время пытался покончить жизнь самоубийством: пришел домой нетрезвый, как-то странно себя вел, закрылся в ванной. Жена попросила открыть дверь, застала его с бинтом и сказала: «Если хочешь покончить с собой, то только не в доме, где мои дети», и он ушел. Пришел минут через 40, на шее был красный след, сказал: «Ты знаешь, я хотел повеситься, но это, оказывается, так больно… И я подумал, зачем я буду себя убивать, лучше я тебя убью». Также однажды, придя домой, признался жене: «Я вот шел и хотел тебя убить, а ты вот меня разговорила» — и достал из рукава нож. К детям поначалу был достаточно безразличен. Когда они подросли и стали способны оказывать помощь в работе, общение стало более тесным. Неблагополучная ситуация в семье отражалась на детях. Они часто бывали на улице, говоря матери: «А нам дома так плохо, что лучше на улице». Все это привело к серьезным разногласиям в семье, и через пять лет совместной жизни супруги развелись (в 1985 г.). Дети стали жить с матерью. Больной оставил им квартиру, а сам уехал на север, так как там были перспективы с жильем. Работал водителем. Раз в год во время отпусков приезжал к жене и детям. Постепенно отношения с женой улучшились. Через три года работы, когда уже стоял вопрос о выделении квартиры, вернулся с севера в родной город и стал жить с семьей. Два года жили, не регистрируя брак, и снова разошлись в 1991 г. Причиной было продолжающееся злоупотребление алкоголем. Уговорам не поддавался. Мог пить по малейшему поводу и даже без повода. Пил практически все свободное от работы время, но работу никогда не пропускал. Мог выпить целую бутылку и потом приставать «с глупыми» вопросами, выяснять отношения. Мог добиться скандала, а затем мотивировать этой ссорой новое употребление алкоголя. Если с утра идти на работу было не надо, мог выпивать и до обеда. Продолжал работать водителем, каждое лето жил на даче, в свободное время встречался с друзьями. С женой и детьми отношения поддерживал и в 1992 г., когда на полгода опять пришел в семью, отношения снова не сложились. С тех пор живет отдельно от жены, но с детьми постоянно встречается. Алкоголизироваться стал все чаще, трезвым практически не был, но с утра всегда выходил на работу. Выпивал, когда было плохое настроение. Алкоголь помогал расслабиться. Обычное количество водки, выпиваемое при застолье, — 250 мл, но мог и больше. Доза постепенно выросла до 0,5 л водки. Похмелье не испытывал, даже не помнит этого. Бывали периоды, когда выпивал в течение 3–4 дней подряд. «Напивался до бесчувствия», стали появляться провалы в памяти. При этом продолжал жить обычно — работал, встречался с друзьями, занимался огородом. Год назад, когда узнал, что у бывшей жены появился мужчина, воспринял это болезненно. Пытался возобновить ухаживания, встречал по утрам на машине, вез на работу, встречал с работы, обещал бросить пить, изменить свою жизнь, пытался вернуть прошлое. Но эти ухаживания скорее напоминали слежку, преследование.

От злоупотребления алкогольными напитками никогда не лечился. Наркологом и психиатром не наблюдался.

Примерно в июле 2000 г. был с детьми на даче, с ночевкой, собирали грибы. До этого пил в течение 5 дней, употребляя в среднем по 0,5 л водки в день. Последние две ночи плохо спал, «был какой-то тревожный, весь дрожал». Со слов родных, тогда впервые появились «глюки», он с кем-то разговаривал, размахивал руками, как будто видел свою мать и разговаривал с ней, был агрессивен, отгонял всех от себя, так что дети вынуждены были приехать с дачи домой. Затем с утра поехали за ним и застали сидящим на остановке. Сам рассказывал, что видел кого-то, разговаривал с ним, а также слышал голоса. Эти голоса заставили на даче скакать, отгадывать мелодии, которые тоже слышал, и делать другие вещи, о которых «не хочется даже рассказывать». Проснувшись с утра, подумал, что находится не у себя дома, а «на какой-то другой планете». Многих событий той ночи не помнил, «как будто отсутствовал, какие-то кошмары в голове». Старался продолжать жить обычной жизнью, работать, но этому мешали появившиеся после той ночи на даче голоса. Голоса сначала возникали периодически, носили комментирующий и назидательный характер. Слышал их со стороны, чаще из-за стены или из-за угла. В этот период продолжал работать, хотя и не спал ночами, было ощущение, «как будто они стимулировали». Удивления или иной реакции на появление голосов не было: «Ну, появились и появились». Голоса говорили, что он должен себя зарезать, иначе «они» сделают так, что умрут дети или другие близкие люди. Испугавшись за близких, думал о самоубийстве, но «ножа не нашел, а кухонные не подходили», так как «голоса» сказали: «Кухонными ножами нельзя». «Голоса» требовали подчинения себе: «Чтобы на работу не ходил и лежал на своем месте, на диване». «Голоса заставляли делать совсем не то, что я хочу». Затем стал понимать, что «голоса» для него делают специально какие-то люди. Появилось ощущение, что «это все не просто так». Стал называть своих преследователей просто «они». В последующем при неподчинении «они» давили на глаза, сердце и другие точки, кололи иголками: «Как будто моей нервной системой овладели. Слышали все мысли, стоило только о чем-нибудь подумать — тут же подхватывали слова». Поначалу пытался подчиняться им, выполнять их указания, при этом «голоса» избавляли больного от желания курить и выпивать: читали молитвы, заставляли «съесть кусочек мыла, а другой бросить в ванную», вызывали рвоту чем-то белым, «как будто сопли через рот идут», «что-то открыли внутри, до сих пор иногда этим плююсь», но до конца свое дело довести не могли из-за оплошностей, которые совершал пациент: например, «покушал с утра, а они говорят — о, что ты наделал?!». Потом стал стараться не обращать на них внимание. Но «голоса» могли контролировать мысли и знали, что «я их слышу». Также говорили, что все действия принадлежат не ему, но он понимал, что все делает сам. Временами все же чувствовал, что они могут управлять его действиями. Не мог понять, «кто они и что им надо», сами они ничего не говорили: «Сам догадайся». Для себя их возникновение объясняет наговором, сглазом, и сам слышал от них, что это его мать попросила какую-то бабку отучить его от курения и выпивки. Также вначале думал, что это жена навела на него порчу. Но, расспросив родственников, убедился, что это не так. Пытался закрывать уши ватой, отворачиваться, но ничего не помогало. Для того чтобы заснуть, стал сначала принимать димедрол, а затем водку, которая помогала на несколько часов. Вынужден был «допиваться до бесчувствия», чтобы ничего не слышать. В то же время отмечает, что после приема спиртного стал быстрее трезветь — «через два — три часа как и не пил». Как-то вместе с сыном поехали на машине в другой город, и по пути туда его «всего корежило» (за рулем был сын), так как «голоса запрещали ехать», пришлось сделать даже остановку. В последний год стал прогуливать работу, даже был поставлен вопрос об увольнении. Продолжал пить практически постоянно, так как только в состоянии алкогольного опьянения было ощущение облегчения. За месяц до госпитализации на дороге настолько погрузился в себя, что пропустил знак, за что был остановлен сотрудником ГИБДД. Близкие уговаривали начать лечение, но «голоса запрещали» это делать, поэтому отказывался. Когда состояние стало невыносимым, решил, несмотря на угрозы, обратиться к врачам. Был госпитализирован в городскую психиатрическую больницу.

Теперь считает, что сделал это зря, причину голосов видит в наговоре, сглазе, планирует «сходить к хорошей бабке», «это не крыша у меня поехала, а голоса реально существуют», «как будто со мной кто-то что-то сделал».

Психическое состояние. Больной внешне опрятен, хотя волосы на голове не причесаны, одет достаточно просто, «по-холостяцки». В отделении держится обособленно, но доброжелателен, не конфликтен. Большее время лежит в постели, иногда читает книгу. Приходит к врачу только по вызову, собственной инициативы не проявляет. Пребыванием в стационаре тяготится умеренно, думает о том, когда же закончится лечение, желает работать. В то же время от лечения не отказывается. Походка неторопливая, движения скупые, несколько замедленные, ходит ссутулившись. Сознание ясное, помнит имя врача, знает, где находится, правильно называет текущую дату. На протяжении всей беседы мимика скудная, иногда грустно улыбается. Выражение лица задумчиво-грустное, взгляд тоскливо-обреченный. При беседе сидит в одной позе, меняя ее лишь изредка. На обращенную речь реагирует быстро. Себя психически больным не считает, связывает свое состояние с порчей, сглазом. В начале беседы был несколько замкнут, осторожен, затем стал более доверительным. На вопросы отвечает по существу. Внимательно следит за ходом беседы, но явного интереса к ней не проявляет. Речь негромкая, неторопливая. Говорит внятно. Сообщает, что слышит голоса, идущие извне, «маскирующиеся под шум», но какие-то особые, внутренние. Голоса принадлежат различным незнакомым людям. Они носят враждебный характер, иногда комментируют его действия, иногда заставляют что-либо делать. Слышит их обоими ушами, а если затыкает уши, то голоса все равно продолжаются где-то внутри головы. Голоса пытаются подчинить себе, «заставляют плясать под свою дудку», при неподчинении ругают, угрожают расправой с близкими, про нахождение в стационаре говорят «все равно от нас не избавишься». Появление голосов носит непостоянный характер, они возникают или усиливаются в вечерние часы. В случае неподчинения голосам испытывает ощущения давления на глаза, уколы в разные части тела, неприятные ощущения. Говорит, что «это они так делают, хотят меня заставить подчинится им». Внимание на протяжении всей беседы устойчивое, хорошо переключаемое с одной темы на другую. Тяготится своим состоянием, но не верит в эффект лечения, считая, что госпитализация бессмысленна, «мне ничто не поможет». Считает, что голоса возникли как результат порчи, сглаза, наговора. Пытается связать все это с замужеством своей бывшей жены, «я думал, может быть это она что-то сделала». Не считает наличие голосов болезненным проявлением, относится к ним с полной серьезностью, как к сделанным специально определенными людьми существам: «Да не знаю я, кто они, инопланетяне какие-то, что ли». Основываясь на всем этом, считает, что лучше бы он пошел к «хорошей бабке», что лечение вряд ли поможет. Разубеждению не поддается: «Ну, какая же это болезнь, если вот они есть». Неприятные ощущения в теле считает результатом влияния голосов в ответ на неподчинение им: «Давят как-то, колют». На протяжении беседы сохраняется сниженный фон настроения. Интеллект и память в норме. Критика к своему состоянию полностью отсутствует.

Рассказывая о пережитом на даче, летом 2000 г., сообщил, что помнит ту ночь очень смутно. «Помню, что откуда-то появилась мать, разговаривал с ней, было очень страшно, но все это сейчас как во сне».

За время пребывания в отделении пациент прошел курс психофармакотерапии, на фоне которого продуктивная симптоматика постепенно редуцировалась: сначала голоса стали звучать реже, затем тише, на 20-й день лечения «отключились». Улучшилось настроение, прошла тоска, появилось желание работать. Ведущими в клинической картине предстали явления полного отсутствия критики к психозу, эмоциональная нивелировка, легкие проявления волевого снижения в виде податливости, некоторой пассивности.

Ретроспективный анализ психопатологических проявлений впервые возникшего летом 2000 г. психотического эпизода позволил отнести его к алкогольному делирию. Об этом свидетельствовали данные анамнеза об уже сформировавшейся к тому времени алкогольной болезни, предшествующий запойный период и характерная клиническая картина, сопровождающаяся напряженно-тревожным аффективным фоном и иллюзорно-галлюцинаторным помрачением сознания с частичной амнезией данного отрезка времени.

При синдромальной оценке состояния на момент поступления в стационар ведущими в клинической картине были галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства. При уточнении характера галлюцинаторных переживаний ведущим их признаком являлось чувство «сделанности», с субъективным ощущением чуждости, «подстроенности». Также для галлюцинаторных переживаний были характерны экстрапроекция и устойчивый императивный характер. Бредовые расстройства ограничены рамками бреда физического воздействия. Четко очерченными выступают сенсорные автоматизмы в виде сенестопатических расстройств, носящих характер сделанности. Аффективная сфера характеризуется стойким субдепрессивным фоном настроения с элементами витальной тоски, безысходности, транзиторными идеями самоуничижения. Критика к имеющимся переживаниям полностью отсутствует.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, состояние было расценено как галлюцинаторно-параноидный синдром (неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо) с тревожно-субдепрессивным аффективным фоном. По характеру расстройства и полному отсутствию критики к имеющимся переживаниям состояние отнесено к психотическому регистру.

Нозологическая принадлежность данного синдромального образования потребовала проведения дифференциальной диагностики между хроническим алкогольным галлюцинозом и эндогенным процессуальным заболеванием.

Наличие хронического алкоголизма подтверждается анамнестическими сведениями и соответствует 2-й стадии. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена атипизмом клинической картины и течения хронического алкоголизма под влиянием латентного периода эндогенного процесса: отсутствие при употреблении алкоголя компании, невыраженность абстинентного состояния, отсутствие характерных «алкогольных» изменений личности. На наличие алкоголизма указывает развившийся на фоне абстинентного состояния алкогольный делирий. Возникающие на высоте алкогольного опьянения агрессивное поведение и транзиторные бредовые идеи ревности могут быть равнозначно отнесены как к клинике хронического алкоголизма, так и к латентно протекающему эндогенному процессу.

Эндогенность состояния определена, прежде всего, типичной клинической картиной синдрома Кандинского — Клерамбо, который в последнее время разными исследователями все чаще рассматривается как патогмоничный для шизофрении признак. В пользу эндогенности также свидетельствуют позднее начало процесса, его относительная мягкость, диссоциация между симптоматикой и поведением больного — признаки атипизма, свойственные шизоалкоголизму.

Согласно отечественной психиатрической классификации, был выставлен диагноз: «Шизофрения, осложненная хроническим алкоголизмом. Подострый приступ, развившийся на фоне алкогольного делирия. Неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо с тревожно-субдепрессивным аффектом (шизофрения Гретера)». Согласно Международной статистической классификации, данная форма обозначена шифром F20.8.

Таким образом, демонстрируемый случай является редкой формой шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, манифестирующей алкогольным делириозным помрачением сознания с последующим развитием синдрома Кандинского — Клерамбо. В исторической традиции эпонимически эта форма шизофрении обозначена как шизофрения Гретера, в отличие от остальных вариантов коморбидности алкоголизма и шизофрении. К сожалению, завершенной типологии возможных клинически очерченных состояний, возникающих при сочетании шизофрении и алкоголизма, до сих пор нет.