Клинические разборы в психиатрической практике

• Какие у него сейчас физические расстройства, в абстиненции? Их нет? Ведь у него большой стаж. — Все зависит от того, какая абстиненция. Не бывает абстиненции вообще. Если перед вами морфинист, то у него будет рвота, понос и расширенные зрачки, если Вы его не будете адекватно лечить. Если это человек, который употребляет гашиш, Вы соматически почти ничего, кроме легкой тахикардии, не найдете. Если это человек, употребляющий стимуляторы, то Вы увидите в абстиненции депрессию с нарушениями сна. Но мучительной ломки, конечно, не будет. Поэтому, если он последнее время употреблял кетамин, то есть средство для наркоза, которое употреблялось для того, чтобы повысить настроение и испытать что-то необычное, то единственное, что Вы можете ожидать в абстиненции, — депрессия. Есть одна общая закономерность. Абстинентный синдром — это прямая противоположность для большинства проявлений состоянию интоксикации. Кетамин, который повышает настроение, в абстиненции будет давать его снижение. Если бы он начал жаловаться на боль в мышцах и суставах, это значило бы, что он Вас обманул. Значит, он принимал еще и героин. По картине абстиненции можно сказать, насколько больной откровенен. У него, наверное, были некоторые вегетативные расстройства, поскольку было снижение настроения, но больше ничего и не должно быть. Можно было бы обнаружить расстройства сна, если бы мы круглосуточно регистрировали ЭЭГ. Были бы нарушены соотношения фаз сна, как это всегда бывает при наркомании.

• Есть ли признаки психоорганического синдрома? — В статусе нет ничего, что может говорить о наличии психоорганического синдрома. То, что было зафиксировано на 4-й день пребывания в больнице — это абстинентный синдром, при котором должны страдать память и внимание. Но то, что было продемонстрировано на 10-й день, говорит о том, что психоорганического синдрома в истинном смысле нет. Теперь по поводу диэнцефальных расстройств. Не бывает так, чтобы у наркомана не была нарушена биоэлектрическая активность мозга и, как правило, это стволовые отделы. Поэтому то, что здесь имеется некая диэнцефальная патология, бесспорно, но никаких диэнцефальных кризов у него не возникало. Говорить, что это «органик» с акцентом на диэнцефальной патологии, не приходится. Есть данные по асимметрии с преобладанием патологии в правой гемисфере. При всех интоксикациях, начиная от алкоголя и кончая всеми наркотиками, это наиболее часто встречается. Почему-то правая половина мозга функционально страдает больше при интоксикации, чем левая. Это неоднократно отмечалось в литературе. Это не проявление изначальной резидуальной органической патологии.

• Показана ли больному психотерапия и какие методы? — Это всегда решается индивидуально. Диагноз вялотекущей шизофрении абсолютно не исключает психотерапию, а во многих случаях предполагает обязательно. Это только в России этим мало занимаются, а во всем мире психотерапевтическое воздействие на больного с малопрогредиентным шизофреническим процессом считается нормальным. Вопрос в том, какой вид психотерапии выбирать. Он аутичный человек, не желающий вступать в контакт с окружающими. Значит, ему нужно найти такого психотерапевта, с которым он согласится работать, и потом уже выбирать методы и способы. Конечно, это будет не гипноз, это ясно. Вопрос выбора конкретной психотерапевтической методики можно ставить только после того, как будет найден врач-психотерапевт или психолог, который сможет с ним постоянно работать. Он человек, очень нуждающийся в поддержке, и даже простая беседа с ним, попытка разъяснить ему, что хорошо и что плохо, со стороны авторитетного врача — очень существенна. Одной психотерапией, конечно, обойтись нельзя. Но в его жизни могут быть периоды, когда ему очень нужна будет коррекция поведенческих особенностей с помощью психотерапевта.

• Почему не гипноз? — У этой категории больных гипноз просто неэффективен, это не тот метод, которым с ними можно работать. Тут гораздо важнее вступить в контакт и разъяснить какую-то позицию в жизни, к чему стремиться, что есть идеал, то есть коррекция поведения с учетом его собственных представлений. Это невозможно сделать во время гипнотерапии.

Часть III. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

1. Психопатия или развитие личности?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик С. В. Измаилова

Вашему вниманию представляется больная М., 1972 года рождения. Поступила 18.04.2001 г.

Анамнез. Наследственность, со слов больной, не отягощена. Родилась в Москве в семье служащих единственным ребенком. Роды без осложнений. Отец работал инженером. По характеру доброжелательный, исполнительный, покладистый. Мать имеет техническое образование. Долгое время работала в министерстве. По характеру властная, сильная, целеустремленная. Родители разошлись, когда девочке был один год. Росла крепкой, здоровой. Развивалась соответственно возрасту. Посещала детский сад, ходила на пятидневку. В школу пошла с 7 лет. Училась средне. Не нравились точные науки. Любила читать, в том числе классику. Занималась в хоровом кружке, в кружке легкой атлетики. Была общительной, незлопамятной, веселой девочкой. Менструации с 14 лет, устанавливались около 4–5 лет. В остальном гинекологический анамнез без особенностей. Окончила 10 классов. Пробовала поступать сначала в Институт иностранных языков, не смогла поступить. Год работала. Повторно пыталась поступить в Педагогический институт им. Крупской. Не прошла по конкурсу. Вскоре у подруги на вечеринке познакомилась с молодым человеком, за которого вышла замуж из-за того, что забеременела. В 1990 г. родила. Муж по национальности турок, работал в Москве на стройке. Взаимоотношения в семье сложились сразу сложные. Муж был очень ревнив, придирчив, требовал полного повиновения, унижал больную, «давил» психологически. Через 2 года совместной жизни больная стала отмечать периодические снижения настроения, плаксивость, чувство беспомощности, неуверенности в себе. В 1992 г. в возрасте 21 года впервые обратилась по совету и настоянию матери в Клинику неврозов на консультацию. Было проведено лечение травами, но без эффекта, затем добавили гомеопатические препараты, стала чувствовать себя немного лучше. Лечение прекратила, так как муж по-прежнему требовал большого внимания и много сил приходилось тратить на уход за ребенком. Состояние стало вновь ухудшаться. В 1994 г. частным образом лечилась у психотерапевта с кратковременным улучшением. С мужем отношения оставались по-прежнему очень сложными, недоброжелательными, но старалась сохранить семью, боялась оставить ребенка без отца. Считала, что ребенок в неполной семье не сможет развиваться правильно. Тем не менее, в 1995 г. формально разошлась с мужем. Муж по ее просьбе ушел после очередного серьезного конфликта. Проживала с малолетней дочерью и мамой, которая переехала к ней и помогала по уходу за ребенком. Отдала ребенка в детский сад. Устроилась на работу. Работала сначала в детском саду, затем в пекарне. Очередное снижение настроения возникло в феврале 2001 г. Считает, из-за того, что пришлось возить дочь в школу. Тратила на дорогу около часа. Очень уставала. Мать требовала перевести внучку в близлежащую школу, но пациентка не соглашалась, считая, что образование в этой школе лучше. Одновременно появились мысли, что может как-то навредить дочери, что из-за нее дочь два раза болела. В это время познакомилась с мужчиной и стала жить с ним в гражданском браке. Настроение оставалось сниженным, была безучастной к своим обязанностям, перестала что-либо делать дома, ничего не радовало. Мать и муж настояли, чтобы она обратилась к врачу. Лечилась амбулаторно у психиатра, эффект был незначительный. Прекратила прием лекарств, появилась сильная апатия, перестала справляться с домашними обязанностями, не следила за собой и ребенком. Мать больной настояла на госпитализации.

Соматический статус. В пределах нормы.

Неврологический статус. Органической патологии не выявлено.

Психический статус. Полностью ориентирована, доступна. Жалуется на снижение активности, настроения, нежелание заниматься чем-либо, затруднения при общении с окружающими, заторможенность. Высказывает отрывочные идеи виновности, но не фиксирована на этом, скорее это звучит формально. Сидит на приеме в однообразной позе с низко опущенной головой, эмоционально невыразительна. Лицо грустное. Отвечает на вопросы после значительной паузы, с трудом формулирует фразы. Критика к болезни отсутствует. На лечение дала согласие скорее под нажимом матери и мужа. Суточные колебания настроения отрицает. Были назначены амитриптилин в дозе до 50 мг/сут., феварин до 100 мг/сут., феназепам на ночь 0,5 мг, пирацетам 1600 мг/сут., витаминотерапия, рисперидон с 1 мг на ночь и постепенным повышением дозы до 1,5 мг. Постепенно состояние улучшилось: колебаний настроения в течение суток не отмечалось, тревоги не было, заторможенность постепенно уходила. К медикаментозному лечению присоединили курс лечебной физкультуры. Больная стала активнее, общительнее, принимала участие в общественных работах в отделении, с удовольствием ходила на прогулки. Оставались жалобы на утомляемость в вечерние часы и достаточно быстро уставала при физической нагрузке. В настоящий момент остаются небольшие астенические проявления, но депрессивных нарушений нет.

Заключение психолога. Исследование выявляет инфантильность, незрелость, черты демонстративности, неуверенность в себе, тревожность, неудовлетворенность признания, самореализации, а также нерезко выраженное интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу, крайнюю медлительность.

Вопросы врачу-докладчику

• Судя по анамнезу, до замужества и родов она жила нормально. После сложного замужества, началось то, что Вы описали. Это монотонно тянулось в течение почти 10 лет? — Она упоминает о том, что были светлые промежутки. Она даже называет период в четыре года, когда появилось желание заниматься чем-то, идти на работу. Она очень «комплексовала» по поводу того, что не имеет образования, что не может поэтому дать ребенку более существенного образования.

• Что-то новое появилось с февраля 2001 года? — Ничего нового. Ее второй муж по национальности русский, и она говорит, что он лучше ее понимает, понимает ее привычки, традиции. Правда, он требовательный, и она второе лицо в семье. На какой-то период ей стало лучше, но потом снова все стало нарастать. Она это связывает с тем, что она переутомилась, возя ребенка в школу.

• Скажите, а в последнее время она работала? — Нет. Был эпизод, когда она работала в 1995 году в течение года. Устроила ребенка в садик, работала там, а в последующем работала в пекарне. Потом она сидела дома, занималась домашними делами.

• Гинекология у нее нормальная? — Да. Ее обследовали в АО «Медицина», там все в порядке. Но у нее долго устанавливался менструальный цикл — 4–5 лет, как она сказала.

• Почему так? — Не известно.

• Это наследственное? — Нет.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Присаживайтесь. У нас здесь расширенный консилиум, который бывает раз в месяц для сложных пациентов. Как Вы считаете, Вы сложная пациентка? — Я думаю, что нет. — Все у Вас просто? — Не просто, но и не критично. — В каком смысле не критично? — В том смысле, что с тех пор, как я поступила на лечение, сейчас результат налицо. — Вы здесь месяц? — Да. — Вы видите явные улучшения? — Вижу. — Можете рассказать подробнее, в чем улучшение? — В первую очередь, я стала спокойнее, более уверенной. Некоторые вещи, которые мне надо было решить, из чего я не видела выхода, сейчас это для меня начинает открываться. — Пути решения появляются? — Да. — А было так, что трудно было даже простые вопросы решать? — Видимо, из-за своего эмоционального состояния, да. — Эти вопросы по сути были простые, но Вы решить их не могли? — Может быть, так. — Вам помогают доктора, общение с пациентами, с родственниками, или Вы самостоятельно принимаете решения? — В главном, я думаю, что сама, но не без помощи врача и окружающих. — Вы обсуждаете эти проблемы и находите те пути решения, которые Вам нужны? — Нет. Я могу общаться на совершенно отвлеченные темы, но проговорив что-то, начинает открываться то, что мне нужно. — Вы включаете как бы рациональный путь решения. А что Вам мешало раньше рационально решать проблемы? — Наверное, то, что я себя постоянно «накручивала». Как обычно бывает по жизни, то, что для одного человека легко, может быть совершенно невыполнимым для другого, хотя вещи решаемые. Тем более, что безвыходных ситуаций не бывает. — Еще о Вашем состоянии. Как Вы спите? — Хорошо. — А раньше? — Если сравнивать с другими пациентами, то у меня серьезных проблем со сном не было. Со сном все в порядке. — И было в порядке? — Некоторое время, но непродолжительное. — Когда Вы плохо спали, какие были расстройства сна? Вы трудно засыпали или засыпали хорошо, но быстро просыпались? Может быть, утром просыпались с каким-то неприятным ощущением? — Я могла проснуться среди ночи и те проблемы, которые на меня давили, которые я перед собой ставила, я пыталась решить. — Засыпали Вы всегда хорошо? — Да. — Вы долго могли без сна лежать? — Недолго. Может, самое большее час. — Когда Вы просыпались, какое у Вас было состояние: Вы чувствовали себя отдохнувшей или «разбитой»? — Все крутилось вокруг одних и тех же проблем. Самое главное, что меня привело, это то, что я не могла разрешить. Естественно, когда я просыпалась наутро, новый день ставил новые задачи, тогда у меня было беспокойство. — Первые мысли, когда Вы просыпались, — о проблемах этого дня? — Да. — Вы сразу приходили в состояние волнения? — Да, было такое. — Было у Вас, когда Вы пробуждались, чувство подавленности, тоски? — Тоски, может быть, нет, но подавленность была. — Было трудно начать дела: убрать квартиру, сварить обед и прочее? — Было. — Безразличие было? — Нет, скорее наоборот, я была не безразлична к ситуации, пыталась найти выход из нее. — А безразличие к общению с людьми, к просмотру телевидения, чтению? — Не безразличие, а чувство некоторой беспомощности. — Когда телевизор смотрите, какая тут беспомощность? — Я не говорю про телевизор, это немного отвлеченно, а то, что касается именно жизни. — А общего безразличия, то, что Вы потеряли интерес к разговорам с людьми, к чтению, к встречам с друзьями, не было? — Нет, наоборот. — Вас можно было как-то развлечь, рассмешить? — Можно. — Даже когда Вам было плохо, Вы реагировали на юмор, на анекдоты? — Да. — У Вас подруги есть? — Да. — Когда Вы с ними разговаривали, Вы жаловались на жизненные проблемы? — Не то что жаловалась, я пыталась с ними проговаривать это, чтобы было легче. В чем-то я просила у них помощи. Потом я поняла, что человек может советовать со своей точки зрения, с тех позиций, как бы он сам поступил. А у меня ситуация своя и решить ее должна я сама. Но подруги мне не отказывали, если нужно поговорить — пожалуйста, если приехать, и они располагают временем, тоже. — К алкоголю прибегали? — Нет. — Как Вы опьянение переносите? — Если это на праздник, то это чисто символически. — Вы пьете такие маленькие дозы, что опьянения не чувствуете? — Я пью буквально несколько глотков. — Общий тонус перед поступлением в больницу, я сюда включаю и психологический и физический, какой был? — Честно говоря, уставшая, замученная женщина. — А почему тонуса нет? — Потому, что дела повторяются изо дня в день и решать их нужно, а главное не решалось. — А в мелочах у Вас была нерешительность? — Некоторое время, да. Пока я не поняла, что нужно планировать дела, отделять главное от мелочей. — И тогда стало легче? — Да. — Вы все время говорите о безысходности, а что Вы подразумеваете под этим? — У меня есть ребенок, который ходит уже в 3-й класс. Нужно было перевести ребенка из одной школы в другую. Но из-за того, что я была убеждена, что моему ребенку прекрасно в этой школе, но у нас была проблема — ездить далеко, я была уверена, что она выдержит. Она, может быть, и выдержала, а у меня все это накопилось. — Сколько времени занимал путь в школу? — Мы год жили в одном месте, год в другом. Если более близко, то полчаса, если дальнее расстояние — час. Для нее это было утомительно. — С уроками Вы ей помогали? — Помогала. — Получалось? — Да. — А кого это больше утомляло, ребенка или Вас? — Я думаю, что больше меня. — Вы сердились на нее, покрикивали иногда? — Я себе этого не позволяла. Я в этом плане более мягкий человек, чем надо бы. Сейчас мама помогает периодически, но она не постоянно с нами. — Обед приготовить, за продуктами сходить, квартиру убрать, это все Вы? — Да. — В конце дня Вы совсем «разбитая» были? — Не совсем, но было такое состояние. — Хуже Вам становилось ближе к вечеру или с утра? — Утром хуже. — А к вечеру как-то разгуливались? — Как говорится, глаза боятся, а руки делают. — Эпизоды «взрывов», истерик были? — Нет. Я, конечно, могла выплакаться, но это не истерика. — Раздражительность с резкими фразами, срывы на ребенке, на муже, на маме, приступы гнева были? — Для меня не существует понятие «гнев». Мне кажется, что это основывается на том, злопамятный человек или нет. Я не злопамятный человек, поэтому гнева не было. Но какие-то разногласия, более повышенный тон, чем нужно, это было. — Вы потом себя за это корили? — Я пыталась не повторять больше этого. — Вы считаетесь в семье человеком спокойным? — В семье, да. — А подруги как считают? — Аналогично. — Вы верующая? — Да. — Ходите в церковь? — Я верующая, но в церковь хожу не часто. — На причастии бываете, на исповеди? — Иногда. — У Вас хороший контакт со священником? Он Вам помогает? — У меня был момент в жизни, когда священник мне посоветовал конкретные вещи. — И они действительно помогли Вам? — Да. — Бывали ли у Вас навязчивые сомнения, например, «заперла я квартиру или не заперла»? — В этом плане все в порядке. Перед тем как уйти я проверяю все несколько раз. — Значит, все-таки нерешительность есть? — Это не относится к нерешительности, это очень просто. — Вас это никогда не мучило? — Нет. — Как память у Вас? — Удовлетворительная. — Вы ведь не долго работали? — Да. — Сколько, год, два? — Около года. — Как Вы выдерживали эту работу? Вы ведь работали в пекарне, это тяжелый труд. — С удовольствием работала. — Давайте уточним: до какого возраста у Вас было все хорошо? — Тут как-то периодами получается. — Детский период, например, до 7-го класса — все в порядке? — Да. — Хорошие отношения с учениками? — С учениками были такие проблемы, когда начинаешь дружить с человеком, а потом — предательство. — Значит, Вы человек правильный: дружить так дружить, справедливость так справедливость? — У меня серьезное отношение к этому. — Жару хорошо переносили в детстве? — Да. — А сейчас? — Градусов 25–30 прекрасно переношу. — Значит, примерно до 14 лет все нормально. Берем следующий период — подростковый: с 14 лет до 17–18 лет. — Все в порядке было. — Вы сказали доктору, что у Вас не сразу установилась менструация. Это как-то сказывалось на Вашем общем самочувствии? — Нет, у меня не было раздражительности, ничего не было. — Сейчас тоже нет предменструального синдрома? — Иногда бывает. — Значит, период до 17–18 лет все в порядке? — Да. — Затем берем период, когда Вы вышли замуж. Это 19 лет и далее. Вот тут начались проблемы. Сразу начались? — Я была совершенно не подготовлена к этому, поэтому на меня свалилось все: и маленький ребенок, надо рано вставать, провожать мужа на работу. В 6 часов утра не знаешь, то ли мужа провожать на работу, то ли ребенка кормить. — Скажите, пожалуйста, ведь Ваш бывший муж — мусульманин? — Дело в том, что он долгое время прожил в Болгарии. По корням он мусульманин. — А по культуре? — По культуре, я думаю, тоже, потому что это передается, но он говорил, что он атеист. — А Вы к тому времени были уже православной? — Да. — Он к этому относился спокойно, у вас не было здесь споров? — Ребенка мы крестили в тайне от мужа. Когда он узнал, то отнесся к этому спокойно. — Значит, Вы просто устали от требований, которые он предъявлял? — У меня получалось так. — Какой период Вашей жизни был самым тяжелым? — Пожалуй, с 19 до 23 лет. — Новая обстановка? — Я не знаю, насколько бы я к этому привыкла, потому что определенный уклад жизни сформировался. — Ваше состояние перед стационированием и состояние, которое Вы назвали самым неприятным, одно и то же или между ними принципиальная разница? — С 19 до 23 лет, я думаю, период более сложный. — А по самочувствию, не по обстоятельствам, а по самочувствию? Тоже ранние пробуждения, вялость, слабость? — Недомогания и слабость больше усилились в последнее время, перед Новым годом. — Вы много раз обращались к врачам. Это были лекарства, психотерапевтические сеансы. Как Вы считаете, что Вам больше всего помогло? — Серьезные лекарства я получила здесь, в больнице. По самочувствию, головными болями, например, я никогда не страдала. Я даже не знала назначение таблеток. — Но курсы лечения, которые Вам раньше проводили, помогали? — В чем-то помогали. Со мной работал психотерапевт. — Долго он с Вами работал? — Два месяца. — Это были сеансы гипноза, аутотренинга? — Это был больше гипноз. — Вы спали на сеансах? — Как обычно: «Закройте глаза, представьте уходящую дорогу и т. д.» А дальше уже включается воображение человека. Изложение на листе своих ощущений, выполнение тестов. — Вам это больше всего помогло? — Мне еще врач прописывала определенную систему в пределах клиники, повышения иммунитета. Хотя результаты общих исследований замечательные. — У Вас брали пробу на состояние иммунной системы? — Наверное, по крови определили. Но это больше в профилактическом плане. Потом массаж, бассейн, лечебная физкультура. — Это все два месяца? — Февраль, март. Этот курс можно было и позже провести, но лучше параллельно. — Вы 2 месяца проходили такое комплексное лечение? — На массаж и то, что я перечислила, я еще не ходила. Но я общалась с психотерапевтом 2 раза в неделю и принимала таблетки в домашних условиях. — Какие таблетки принимали? — С удовольствием бы назвала, но не помню названия. — Тот период, когда Вы лечились у психотерапевта, был наиболее эффективным? — Если не считать того, что здесь. — Давайте сравним. Когда был этот курс психотерапии? — Середина февраля — март этого года. — А потом такое резкое ухудшение, что пришлось идти в больницу? — Может быть, так. — Вам хватило этой терапии только на один месяц? — Тут может быть еще стечение обстоятельств. — Какие появились новые обстоятельства? — Я начала анализировать разные этапы жизни. Возвращение к прошлому не приводит ни к чему хорошему. Не нужно было заниматься самокопанием. — Подождите. Вы прошли курс лечения у психотерапевта. Вы чувствовали, что эти сеансы дают Вам некоторое облегчение, Вы принимали дополнительно лекарства. Давайте теперь сравним двухмесячный результат лечения и Ваше состояние сейчас, после месячного пребывания здесь. — Я просто скажу, в чем разница. Там я проходила курс лечения, но все равно оставалась один на один с собой, со своими ежедневными делами и заботами. Здесь это просто изолированность. У меня сейчас есть готовность браться за те дела, которые надо было разрешать. Я во многом преодолела ту нерешительность, которая была. — Например? — У нас был пресловутый вопрос касательно ребенка. Ее нужно перевести в другую школу. Из-за этого масса проблем в первую очередь для меня. — Вы приняли решение? — Приняла. — Перевести? — Да. — Если бы Вы в том состоянии, в котором Вы сейчас находитесь, оставаясь на поддерживающей терапии, вернулись домой, Вы чувствуете в себе силы активно включиться в жизнь? — Да, чувствую. — Чувствуете, что у Вас будет все хорошо получаться? — Да. — Спасибо. Какие вопросы, доктора?

ВОПРОСЫ К БОЛЬНОЙ

• Если бы не было проблемы с ребенком? — Были бы другие проблемы.

• Вы полгода решали проблему переводить ее в другую школу или не переводить? — В общем, да.

• Это ли причина ухудшения Вашего состояния, или это какое-то внутреннее состояние само по себе ухудшилось, а Вы пытаетесь себя убедить, что есть причина? — Есть люди, которые склонны усложнять элементарные вещи.

• Значит, объективно причина не настолько велика, чтобы вызвать такое состояние, так? — Да.

• Когда Вы в 1998 году развелись с мужем, где Вы доставали средства на жизнь? — Я тогда работала, и мне во многом помогали мои родственники.

• Какая Вы по характеру были до замужества: стеснительная, робкая, застенчивая? — Стеснительная и робкая.

• И в то же время болезненно самолюбивая внутренне: я не такая, как другие? — Может быть, да.