Клинические разборы в психиатрической практике

• Депрессия, с которой Вы сюда поступили, это Ваше тоскливое тягостное состояние, про что все это было? — Я поняла. Про что? О, это опять вопрос такой сложный, это опять (появляются слезы). Сейчас, я к нему вернусь чуть позже. — Тогда, может, другой вопрос задать? — Да, пожалуйста. — Скажите, как получилось, что Вы попали в 17-ю наркологическую больницу? Вы лечились от алкоголизма? — Получилось так, что у меня дети совершенно не употребляют алкоголь. А это было 3- или 4-дневное употребление алкоголя. Они очень перепугались. Поэтому они вызвали врача на дом — нарколога, ну, по тем телефонам, которые пишут в газетах, в любой из газет. Врач посоветовал 17-ю больницу за достаточно приличные деньги. Они подумали, что это панацея. Вот так я туда и попала. — 3–4 дня — и в больницу? — Но это же не единственные 3–4 дня, так было на протяжении 3 лет, и два, и один, и три дня. — То есть так было не раз? — Да, было не раз. — А почему 3–4 дня? — Ну, потому, что разум-то все-таки есть, если бы его совсем не было, а так он все-таки есть. — Но разум должен был бы подсказать, что… — Что и это много? Я все понимаю, но не знаю, не могу сказать. — И все-таки что-то владело Вами независимо от Вас? — Ну, как сказать… Да, конечно. — А что? — Не знаю, но если бы разум был полностью выключен, то, наверное, такого бы не случалось. — То есть разум все-таки ослабевал? — Совершенно верно. — Почему? — Трудно сказать, не знаю. Мое такое мнение, что накапливается, наслаивается у человека и потом выливается, у кого-то вот так, как у меня в последний раз, а в предыдущие разы — в применение алкоголя (плачет).

• Бывало ли так плохо от алкоголя, что приходилось лечиться, и лечиться алкоголем, чтобы легче стало? — Да, конечно, конечно (плачет). Это основное. — Это когда на утро, если Вы пьете несколько дней подряд, бывает так плохо, что необходимо выпить, чтобы убрать это состояние? — Скорее всего это через день. — Это такой замкнутый круг? — Похоже, что да. — Вы думаете, что это болезнь, зависимость от алкоголя? — Зависимость? Нет, не думаю. — Почему? — Потому, что знаю про себя лучше. Я научно Вам объяснить с точки зрения медицины не могу, даже если бы очень старалась. — Вы чувствуете, что это не болезнь, а жизнь виновата? — Да, я чувствую, что все это от жизни. — Что Вы предпочитаете выпить, чтобы стало легче, если есть возможность выбрать? — (Плачет). — Сейчас, минуточку. Больше водку. — А какую водку? Она ведь разная бывает. — Не знаю, я не настолько разбираюсь. Но у меня не такой уровень бедности, чтобы пить палаточную. — А если есть возможность что-то другое купить? — Все равно водка, но у меня есть норма — 120 грамм. — 120 и не больше? — Когда перехожу эту дозу, тогда уже плохо. — Тогда уже 3–4 дня? — А, вот видите… Нет, я не могу (всхлипывает). Вы понимаете, в чем дело… Те эпизоды, я понимаю, что если бы это по жизни было, а так… (плачет). — А 120 грамм — это в час? — (Смеется) да нет, в сутки. — А теперь про депрессивные переживания. — Можно не отвечать? Мне просто тягостно сейчас. — Но все-таки. Какие события, переживания? — Сейчас я об этом говорить не в состоянии. Лечащему врачу я могла с откровенностью сказать, а сейчас не могу (плачет).

• Вы здесь лежите 2 недели. Какой промежуток времени Вам было плохо до поступления? — С августа. — Была какая-то динамика? Вам становилось все хуже и хуже? — Да, совершенно верно. — Что-то подобное раньше бывало? — Да, конечно, но я справлялась. — Это было более кратковременно? — Да, совершенно верно. — Такой же выраженности? — Пожалуй, раньше это было меньшей выраженности. — Вы сами справлялись? — Да, справлялась без помощи (всхлипывает). — Сколько лет, как стали появляться состояния подавленности? — Лет десять, наверное. — Прием алкоголя связан с этими состояниями? — Он расслабляет эти состояния, то есть разбивает. На какой-то период становится легче, и не только мое состояние, но и внешние события, но не полностью. «А по утру они проснулись…» Вот так.

• Настроение у Вас само по себе портится, или его меняют какие-то внешние события? — Нет, без причины редко, но иногда бывают такие эпизоды, для людей ничего не значащие, а я воспринимаю очень оголенно. — Не бывает, чтобы само по себе испортилось? — Не замечала, чтобы само по себе. Все равно есть причина.

• Можно Вам задать еще один вопрос? — Конечно, можно. А почему Вы улыбаетесь? — Сейчас Вы описываете состояния, которые можно было бы назвать депрессией. А бывало ли наоборот? Когда как-то особенно хорошо, легко, радостно? — Да, бывало всякое, я думаю, как у всех. — Вы можете разделить: среднее состояние, плохое и хорошее? — Могу еще «никакое», четвертое добавить — все присутствует. — А чаще какое бывает? — А чаще надо было держаться, чтобы было хорошее, потому что я с людьми работала. Мне надо было держаться.

• Слезливость, сентиментальность, ранимость — это у Вас в последние годы или было всегда? — Да, я поняла вопрос. Я не знаю, как сказать. Может, это слишком громко сказать, что я ранимый человек. Да, я воспринимаю… Было и раньше, слезливость, но последнее время, с августа месяца, особо. То, с чем боремся, это те оставшиеся 45 %. — Те 45 %, которые запломбированы? — Да. Но они не запломбированы… — Запломбированы, но мы не будем нарушать. — Да, конечно, но хоть Вы меня не расстраивайте. Я вижу, что Вы стараетесь. Спасибо (плачет)… Вот видите, все равно слезы распускаются, значит не справляюсь пока, но справлюсь. — Значит, Светлана Владимировна права, не отправляя Вас в отпуск? — Наверное, конечно, тогда я и лечиться не буду. Нас же здесь никто насильно не держит. — Никто. Если Вы захотите, Вас в тот же день отпустят домой. — А посему как же? Мы должны дружить. — Должно быть взаимопонимание. — Конечно, совершенно верно. — На работе у Вас не всегда было взаимопонимание с людьми, с которыми Вы общались? — Конечно, как у нас у всех. Независимо от того, насколько они больны. — Нет, я имею в виду здоровых. — Ах, здоровых? А статистику последнюю знаете газетную? — Нет. — В Москве — это газетная статистика — зарегистрировано 900 тысяч инвалидов, 900 (!) тысяч, из них 145 тысяч — инвалиды опорно-двигательной системы, а все остальные — психи. — Так не говорят. — А как говорят? — Слово «психи» душевнобольных оскорбляет, надо говорить «душевнобольные». Это самая старая больница в Москве, и когда будете выходить, увидите табличку, на которой написано… — Гиляровского? — Нет, табличка, посвященная 100-летию создания больницы. И там написано «для душевнобольных». — Я знаю, я читала. Хорошо, для душевнобольных. Но там еще написано, что в больнице есть музей. Он есть? — Есть. — Я интересовалась и больницей тоже. — А что Вас интересовало в больнице? — Когда уже сюда попала… Так бы пропустила мимо, а так читаешь и делаешь акцент: «Ага, вот оно». Ладно, а Вы как сказали? Вы психотерапевт? — Нет, психиатр. — Все равно однокоренное. — Вот в Туле до революции открыли санаторное отделение. И знаете, как его назвали? Отделение для умственно утомленных. — О-о-о! — Берегли психику людей, которые туда поступали. — Хорошо, если бы мы щадили друг друга немножко, было бы лучше. — А Вы сами хотите задать нам какой-нибудь вопрос. — Нет, хочу с лечащим врачом. — Спасибо. Отдыхайте. — И Вам спасибо, до свидания.

Врач-докладчик. Статус при поступлении астено-депрессивный. Ведущим симптомом в клинической картине была подавленность с суточными колебаниями, витальными нарушениями функции сна, аппетита, потерей в весе. Больная высказывала идеи собственной ненужности, самообвинения, испытывала ощущение тяжести в груди, боли в сердце, головные боли. В то же время в поведении больной обращает на себя внимание демонстративность, театральность, эгоцентричность, лживость, стремление произвести хорошее впечатление. По данным психопатологического обследования выявляются черты психического инфантилизма, эмоциональной незрелости, аффективная лабильность, регрессивные тенденции и органическая патология. Напомню, что больная воспитывалась в атмосфере постоянно напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации отца. Родители оба с психопатическими чертами характера. С детства больная — личность акцентуированная, с чертами демонстративности, эгоцентричности, стремлением быть в центре внимания. Она неплохо училась в школе, получила высшее образование, работала. Длительное время оставалась социально-адаптированной и чувствовала себя здоровой. Около 10 лет назад больная начинает употреблять алкоголь. Постепенно утрачивает чувство контроля над выпитым, формируется похмельно-абстинентный синдром с выраженным сомато-вегетативным компонентом. В настоящее время злоупотребление алкоголем проявляется в виде редких запоев по 2–3–4 дня 5–6 раз в году. Выпивает последнее время чаще в одиночестве. Толерантность 500 мл водки (по сведениям от дочери). Три года назад наступила менопауза. Затяжной климакс астенизировал организм, и на этом фоне под влиянием психотравмирующей ситуации 2 года назад развивается депрессивное состояние, которое существенно углубляется с августа 1998 года после неприятностей в семье.

Учитывая все вышеизложенное, можно думать о дифференциальном диагнозе между реактивной депрессией у акцентуированной личности на фоне алкоголизма 1–2 степени и инволюционной депрессией, возникшей у больной с хроническим алкоголизмом.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. А. Глухарева. Статус можно квалифицировать в целом как субдепрессивный, в котором преобладают аффективная неустойчивость, плаксивость, эмоциональная лабильность. Субдепрессивный фон настроения отчетливо выражен, и больная сама говорит об этом. Имеет место и агрипническое расстройство. Все это как бы затмевается достаточно выраженной демонстративностью в поведении больной на фоне некоторой примитивности, несмотря на то, что пациентка с высшим образованием. В целом, я думаю, что это астено-субдепрессивный статус.

Что касается нозологии, то больная страдает психопатией истероидного круга. Все ее поведение демонстративно, ярко. Все видели, как она пришла, как ушла. Было впечатление, что это она ведет беседу, она доминировала в беседе. Психопатия истероидного круга подтверждается и наследственностью. Такие психопатии склонны к динамике, что можно проследить и у нашей больной. У нее очень характерный синдром предменструального напряжения, когда перед менструацией она была плаксива, испытывала состояние напряжения. Это тоже можно отнести к аффективным стигмам. Ранее у нее были кратковременные, как правило психогенно спровоцированные декомпенсации, которые она легко преодолевала. 10 лет назад присоединился симптоматический алкоголизм, когда на фоне реактивных субдепрессий и невротических аффективных расстройств она злоупотребляла алкоголем. Со временем это приобрело характер четкой зависимости в виде запоев с абстинентными расстройствами. Алкоголизация приняла рамки хронического алкоголизма.

Больная поступила в состоянии декомпенсации психопатических черт характера, наступившей в результате мощных психотравмирующих моментов: потеря работы, стресс, который она испытала, столкнувшись с зятем. Все это развилось на фоне инволюции, которая часто приводит к декомпесации психопатий. В результате в статусе определилась эндогенно-реактивная депрессия, когда имели место и витальные переживания тоски, и суточные колебания настроения, и самообвинения. Таким образом, речь идет о психопатии истерического круга, декомпенсации в период инволюции, эндореактивной депрессии. — Вы расценили больную как истерическую психопатку. Но она была очень успешной по жизни, была стержнем, лидером. — Да, конечно. Но психопатия психопатии рознь. Я не говорю о каких-то крайних формах с истерическим статусом. Но истерические черты здесь, с моей точки зрения, преобладают. — В чем проявляется декомпенсация? — Под декомпенсациями я имею в виду амбулаторные циклотимоподобные колебания, о которых она сама очень четко говорит, и вот эту последнюю декомпенсацию — по сути депрессивное состояние.

О. Э. Шумейко. Мне кажется, что алкоголизация носила симптоматический характер, была реакцией на депрессивные состояния, дисфорические проявления. Четко очерченных аффективных фаз не было, но последний трехмесячных эпизод выраженного снижения настроения с витальным компонентом, уже оторвавшийся от психотравмирующей ситуации, нельзя назвать реактивной депрессией. Я бы сформулировал диагноз так: «Органическое поражение ЦНС смешанного генеза (сосудистый, гипертоническая болезнь, алкоголизм) с депрессивным синдромом». Сопутствующее заболевание — хронический алкоголизм. В плане дифференциальной диагностики надо подумать о маниакально-депрессивном психозе.

Т. Л. Готлиб (психолог). Я просмотрела протоколы психологических исследований, и у меня сложилось впечатление, что это больная с существенным психоорганическим дефектом. В ее рисунках не только сосудистая или алкогольная графика, но то, что свидетельствует об энцефалопатии: серьезные нарушения, которые проявляются снижением мнестической сферы и самое главное — снижением критичности. Возможно импульсивное поведение без критики. И в связи с этим — неблагоприятный прогноз в плане дальнейшей алкоголизации.