Клинические разборы в психиатрической практике

Психический статус в динамике. Больную ввели в кабинет родственники, держа под руки. Движения замедленные, глаза широко раскрыты, взгляд застывший, иногда сменяющийся удивленным или испуганным. На предложенный стул была усажена мужем. В речевой контакт с врачом не вступает. Избирательно реагирует поворотом головы на голос сестры, звучащий на родном татарском языке. На вопросы, задаваемые на русском языке, не реагирует. При расспросах сестры о здоровье и жалобах дает неправильные или нелепые ответы и реакции с тем же застывшим выражением лица и глаз. Например, на предложение сестры показать правую руку поднимает левую. На вопросы, связанные со смертью племянника, имелись эмоциональные проявления в виде испуганно-удивленного выражения лица, сменяющегося на страдальческое. Совершает автоматизированные движения правой рукой, чертя круг в воздухе, при этом на татарском языке монотонно повторяет: «Это круг, это круг, он кружится, там красиво, там зеленая травка». Во времени, месте нахождения и собственной личности не ориентирована.

Поступив в стационар, после инъекции реланиума (4 мл в/м) ночью спала. Утром следующего дня состояние незначительно улучшилось. По-прежнему отсутствует словесный контакт с врачом и медперсоналом. На вопросы не отвечает, сидит в однообразной позе, с застывшим страдальческим выражением лица. Но при ответах на вопросы сестры, задаваемые на родном языке, более живо отвечает на часть вопросов, касающихся ее переживаний, при этом отмечается более адекватная, чем накануне, эмоциональная реакция. Временами улыбается и радостно громко смеется. Как и накануне, не ориентируется в месте нахождения, времени, ситуации. Свою сестру не узнает, заявляет, что сестра сейчас учится во 2-м классе, и при разговоре и обращении к ней сестры, не глядя в ее сторону, поглаживает ее по руке. Отвечает только на вопросы своей сестры, заданные на татарском языке. При этом голову в сторону сестры не поворачивает, взгляд устремлен в пространство перед собой, неподвижен. На вопрос сестры, что видит перед глазами, начинает чертить в воздухе круг, говорит, что крутится «карусель с племянником, там красиво». На вопрос, любит ли племянника, отвечает сестре на татарском языке, что очень любит, называет его по имени, улыбается, затем громко смеется. На вопрос, любят ли ее в школе, начинает всхлипывать, появляются слезы, и плача, говорит, что «он» ее не любит, променял на девушку с магнитофоном. Начинает рассказывать о молодом человеке — своей первой любви. Рассказывает об этих событиях, как о происходящих в настоящее время и вызывающих у нее сильные переживания. Повторяет многократно про зеленое платье, которое было одето ею на сабантуй много лет назад, часто сопровождает рассказ про зеленое платье словом «матур» (красивое). Затем начинает говорить, что не любит учительницу математики, что не хочет ходить в школу во 2-ю смену, перечисляет имена одноклассниц. Всхлипывая, говорит, что мама ругается, что она сейчас шьет зеленое платье на сабантуй. Все это говорит с широко открытыми глазами, устремив застывший взгляд в пространство. Как только перед ее открытыми глазами встал врач, жестом показала, чтобы он отошел, пояснив, что врач загородил видение племянника, при этом проявляет недовольство и беспокойство. После того как врач отошел, успокоилась, вновь закрыла глаза и вновь заговорила о красивом месте, где крутится племянник. За время длительной беседы ни разу не ответила ни на один вопрос кого-либо, кроме сестры. Не выполняла инструкций и просьб врача, и только один раз выполнила просьбу показать язык, которая была высказана на русском языке. Отвечая на часть вопросов сестры, ни разу прямо не сказала, сколько ей лет, где она находится, в какой класс школы ходит. Также прямо не ответила на вопрос, умер ли племянник, при этом в ответ на прямо поставленный вопрос о смерти племянника вместо ответа начинает всхлипывать, говорить о бабушке, трогать свою щеку, говоря, что щека поранена. Вторую ночь также спала после инъекции. Утром следующего дня (4-й день от начала заболевания) критически вышла из состояния помраченного сознания после того, как соседка по палате облила ее случайно соком. Заявляет, что не знает, где находится, что с ней случилось, не помнит ничего из происшедшего с ней в последние дни. Вскоре охотно соглашается на беседу с большой аудиторией врачей.

При беседе внешне опрятна, выражение лица спокойное, взгляд живой, заинтересованный. Охотно садится на предложенное кресло. Довольно легко вступает в контакт, подробно отвечает на все вопросы. Голос тихий. Словарный запас богатый, грамматический строй речи правильный. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирована полностью. Жалуется на слабость. Сообщает анамнестические сведения. Говорит, что не помнит почти ничего, что произошло с ней. Все сказанное ею в состоянии психического расстройства воспринимает как сон. На вопрос об особенностях своего характера отвечает, что она требовательна ко всем окружающим, особенно к близким. Считает себя хорошим специалистом и самой элегантной женщиной в школе. О муже говорит хорошо, но отмечает, что всегда считала его ниже себя по интеллекту и положению в обществе, недостойным ее. Винит себя в неправильном отношении к детям и заявляет, что в дни похорон племянника и позже много думала о своем неверном и несправедливом отношении к собственным детям. Держится при беседе спокойно, с достоинством, весьма откровенно отвечая на вопросы и давая себе довольно точные характеристики. Заинтересована в разговоре. Спокойно воспринимает известие о перенесенном психическом расстройстве. Заявляет, что ничего не помнит о том, что происходило вокруг нее и с ней, но вместе с тем часть переживаний, испытанных в состоянии психического расстройства, воспроизводит, оценивая это как необычный сон.

Соматическое состояние. Ниже среднего роста, пониженного питания, правильного телосложения. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не выявляется. АД 115/70 мм рт. ст.

Неврологическое состояние. Зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию живые. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S=D. Патологических знаков не определяется. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выполняет точно.

M-Эхо от 11.05.2000: смещений срединных структур мозга не выявлено, третий желудочек не расширен.

ЭЭГот 11.05.2000: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга средней степени выраженности в сторону дезорганизации мозговой ритмики, очаговой активности не выявлено.

РЭГот 11.05.2000: мозговой кровоток достаточный. Нормальный тонус артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна.

Диагноз: «Острый истерический психоз, синдром Ганзера со сдвигом ситуации в прошлое» (F44.80).

Катамнестические сведения через полтора года. За консультативной помощью в ПНД не обращалась. В течение года продолжала работать учительницей в школе. Затем сменила место работы, чтобы было больше времени помогать сыну и дочери, заканчивающим выпускные классы школы. Отношения в семье хорошие. Жалоб на здоровье нет. При контрольной беседе констатировано состояние психического здоровья, с чертами неявно выраженной демонстративной акцентуации личности.

АНАЛИЗ СЛУЧАЯ

Развитие описываемого психотического эпизода происходило, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно акцентуированной демонстративной личности внезапно, через 6–7 дней после психогенной травмы (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возникает психотический эпизод с помрачением сознания. Психотический эпизод начался с истерических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развивается помраченное (резко суженное) сознание, с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью словесного контакта врачей и медперсонала с больной, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержании истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «видение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентировала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса, имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт наличия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клиническими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась типичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень помрачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русской, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюцинирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались ответы мимо и действия мимо. Главным отличительным признаком описываемого эпизода (кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания) явилось отражение в содержании психопатологических переживаний психогенного момента: видений умершего племянника, переживаний событий 20-летней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро: на третий день степень сужения сознания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры (хотя и оставалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсоналом), а через 4 дня практически без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния. Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстративного типа, проявляемые на протяжении всей жизни, подтверждаемые анамнезом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывается в клиническую картину синдрома Ганзера. Особенностью этого случая является относительно не резко выраженная тяжесть психогении, четко очерченный феномен сдвига в прошлое, начавшийся как возвращение в детство, без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — измены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический момент — психогения — носил сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юности переживание измены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнительным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания существования и самоощущения больной в прошлое, на 20 лет назад. Это не нарушение памяти — экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею тяжелой психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX в. акцентировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотических расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальное или даже видовое.

Часть IV. НЕВРОТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Невротическое развитие личности или шизофрения?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик В. В. Кирпичникова

Вашему вниманию представляется больной С., 1957 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 11.02.2000 г., является инвалидом II группы по психическому заболеванию.

Анамнез. Больной родился в крестьянской семье, вторым ребенком. Родители развелись, когда пациенту было 15 лет. Матери сейчас 69 лет, добрая, мягкая, спокойная. Отец воевал, был конфликтным, вспыльчивым, злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения становился злобным. Умер в 47 лет от сердечного заболевания. Старший брат здоров. Пациент поддерживает отношения с матерью и братом.

О психических расстройствах у родственников больного не известно. Родился в срок, в раннем детстве развивался нормально. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. По характеру был малообщительным, стеснительным. Перенес детские инфекции, воспаление мочевого пузыря в 5-летнем возрасте. В 3 года упал с печки, потерял сознание. Мать рассказывала, что после падения он спал 3 суток. К врачам не обращались. В последующем состояние было удовлетворительным. В школу пошел с 7 лет, адаптировался быстро. С одноклассниками и учителями отношения были ровными. Учился на «4» и «5» до 5-го класса. Лидером среди сверстников не был. Охотно помогал матери по хозяйству. Приблизительно в 12 лет стал общаться с уличной компанией, прогуливал занятия, перестал учить домашние задания, успеваемость снизилась, и в 8-м классе был оставлен на 2-й год. Перешел в школу рабочей молодежи, окончил 8-й класс и поступил в ГПТУ, где получил специальность плотника. После ГПТУ работал на стройке и одновременно по направлению военкомата окончил курсы водителей. В армию был призван с 20 лет, так как из-за посевных и уборок в деревне получал отсрочки. Служил водителем в войсках радиолокационной службы. Сложностей с адаптацией к службе не было. Через год во время учений повредил оба колена и позвоночник, лечился в госпитале 3,5 мес. После выздоровления продолжил службу в стройбате в Москве. В последние месяцы службы познакомился со своей будущей женой. После демобилизации женился и остался жить в Москве. От брака имеет троих детей: 16, 17 и 19 лет. Отношения в семье натянутые. Считает, что жена к нему плохо относится, что каждый живет своей жизнью. Трудовая деятельность с 17 лет: сначала работал плотником на стройке, затем водителем.

В возрасте 30 лет (1987 г.) впервые без видимой причины во время прогулки с семьей в парке внезапно появился страх за свою жизнь, волнение, головокружение, сердцебиение. Придя домой, вызвал «скорую помощь» и после инъекции (какой, не знает) почувствовал себя лучше. АД было 170/110 мм рт. ст. Через 2 нед. такое состояние повторилось. В страхе пошел в поликлинику, чувствовал сильную слабость, напряжение мышц ног, головокружение. Потерял сознание, очнулся только в больнице, где находился 22 дня. Из лекарств помнит только беллоид и папаверин. Улучшение было незначительным. После выписки сохранились высокие цифры артериального давления. Часто имел больничные листы. Практически ежедневно повторялись кратковременные приступы с сердцебиением, головокружением, слабостью, вялостью и страхом за жизнь, которые проходили после принятия элениума. Приступы длились от нескольких минут до нескольких часов. В 1988 г. в течение 2 мес. лечился в клинике неврозов. Значительного улучшения не наступило. После выписки приступил к работе, но через 3 дня с тем же приступом был госпитализирован в соматическую больницу, откуда был выписан через 2 дня. Во время одной поездки на автомобиле внезапно перед глазами возникли «туман и мушки», потерял сознание, дальше ничего не помнит. Очнулся, когда приехала бригада «скорой помощи», а машина стояла на обочине с заглушенным двигателем. В последующем с приступами головокружения, слабости, чувством страха и паники неоднократно госпитализировался в различные соматические больницы, в которых находился от нескольких дней до нескольких месяцев. В 1989 г. районный невропатолог направил его в ПНД, где ему дали путевку на госпитализацию в нашу больницу. Отмечались нарушение сна, вялость, пониженное настроение, подавленность, вспыльчивость, раздражительность, агрессивность к родным. В течение 2 мес. принимал сонапакс, амитриптилин, ноотропил, феназепам. При выписке говорил о хорошем самочувствии, исчезновении напряженного ожидании приступа. Был поставлен диагноз: «Депрессивное состояние с фобиями». Дома продолжал принимать амитриптилин, однако снова стали возникать приблизительно раз в неделю приступы страха, беспокойства, головокружения и сердцебиений, которые купировались, как правило, сердечными и седативными препаратами. В течение последующих 6 лет около семи раз стационировался в различные соматические больницы, преимущественно в кардиологические отделения.

В 1993 г. в гостях у матери получил удар топором по лицу от ее сожителя, который пьянствовал и был неоднократно судим. В 1994 г. на работе ударился головой о балку, были тошнота и головокружение. Был госпитализирован с диагнозом: «Сотрясение головного мозга», но через 2 дня отказался от продолжения лечения и был выписан домой. В 1995 г. была повторная травма головы в состоянии алкогольного опьянения, подробностей не помнит. К предыдущим диагнозам присоединилась посттравматическая энцефалопатия. В 1998 г. лечился в больнице по поводу портального цирроза печени. В 1996 г. (39 лет) по комплексу соматических заболеваний была оформлена группа инвалидности. Перестал работать, все время проводил дома.