Клинические разборы в психиатрической практике

Злоупотреблять алкоголем начал с 1993 г., пил запоями до 1,5 мес., толерантность выросла до 1 л водки в день. По словам жены, во время похмелья иногда становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Через несколько минут все проходило. В состоянии опьянения часто заявлял, что жена ему изменяет, придирался к ней, оскорблял, угрожал выбросить из окна. В похмельном состоянии из дома не выходил под предлогом того, что на него все смотрят. Был снова стационирован в нашу больницу в ноябре 1995 г.

Во время бесед с врачом обвинял жену в изменах, не скрывал пьянства, но старался переключить внимание врача на заболевание сердца. На вопросы отвечал вязко и обстоятельно. Рассказывал, что в состоянии опьянения буянит, а потом ничего не помнит. Продуктивных расстройств не было. В процессе лечения в течение 3 нед. нормализовались отношения с женой, сожалел о случившемся. После выписки продолжал употреблять алкоголь. Объяснял это тем, что жена якобы забеременела от любовника. Для проверки ходил в женскую консультацию, дома был агрессивен, выбрасывал вещи из шкафа, бил посуду. Жена вынуждена была уйти жить к матери. У больного появилось навязчивое желание покончить с собой, выброситься из окна. Поэтому боялся оставаться дома один. Даже пристегивал себя наручниками к батарее. Продолжал пить, пока не кончились деньги. Затем сам обратился в психоневрологический диспансер и в конце 1995 г. вновь был направлен в нашу больницу. Лечился около месяца, выписан с диагнозом «алкоголизм». Через 2 мес. вновь в связи с пьянством, агрессивным поведением в отношении жены был стационирован в больницу, а через 2 нед. выписан с улучшением. В дальнейшем продолжал пьянствовать, но в больницу не направлялся.

В течение последних 3 лет стал более раздражительным, напряженным, агрессивным к родным, а временами подавленным. К страху высоты (боялся выходить на балкон) присоединился страх большой скорости, не переносил также поездок на метро и эскалаторе — «замирало сердце».

В 1999 г. поступил из ПНД на трудовую экспертизу по психическому заболеванию. Был осмотрен комиссионно и установлен диагноз: «Шизофрения ипохондрическая на органически неполноценной почве». Заключение: «нетрудоспособен». В период экспертизы получал золофт, сонапакс, азалептин, радедорм, феназепам, модитен-депо. Выписан с улучшением.

В течение последнего года злоупотребления алкоголем не было, дома практически ничем не занимался, большую часть времени проводил в постели, бездеятелен, пассивен. Сохранялся страх выхода из дома, боялся острых предметов. При виде ножа испытывал страх ударить кого-либо. В последние 6 месяцев постоянно слышит шум в обоих ушах, больше справа. Перед последним стационированием состояние ухудшилось: появилась бессонница, усилился страх перед выходом из дома, перед острыми предметами; временами отказывался от пищи; чтобы не выброситься с балкона или не ударить себя ножом, пристегивал себя наручниками, освобождался, только когда шел в туалет. Такое состояние продолжалось в течение месяца. Жалоб на прежние приступы головокружения, слабости, сердцебиения не предъявлял. 11 февраля из психоневрологического диспансера направлен на лечение в нашу больницу, где находится по настоящее время.

Соматический статус. Выше среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Сердечные тоны — ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд./мин. АД при поступлении — 125/85 мм рт. ст. В процессе лечения — АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги. По остальным органам без патологии.

Анализы крови и мочи в пределах нормы.

ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Заключение невропатолога. Остаточные явления черепно-мозговой травмы.

ЭЭГ. Выявляются умеренные общемозговые проявления, умеренные изменения в стволово-нижнесрединных отделах мозга. Заинтересованность корковых структур.

Заключение психолога. На момент обследования правильно ориентирован, доступен контакту. Ориентирование в прошлых событиях приблизительно, фон настроения снижен, испытуемый озабочен состоянием своего здоровья, материальным положением, фиксирован на конфликте в семье. Жалуется на страхи, связанные с поездками в метро: «Для меня ездить в метро — мучение». Также отмечает периоды вялости, нежелание что-либо делать, депрессивные состояния. Крайне обстоятелен, увязает при ответах на вопросы на второстепенных фактах, с трудом вычленяет главное, склонен к рассуждательству. Отношение к обследованию адекватное. Фон настроения в процессе работы ровный. Инструкции испытуемый усваивает несколько замедленно, работает в среднем темпе. Стремится получше выполнить задание. Если не получается, ссылается на то, что чувствует себя заторможенным. Достаточно критичен к результатам собственной деятельности.

Объективные данные. Объем активного внимания значительно сужен, затруднена его фиксация. Внимание неустойчиво, переключение тугоподвижное. Выявляется невозможность длительного сосредоточения, выраженная истощаемость функции. Уровень непосредственного запоминания снижен: 5, 5, 6, 7, 8 из 10. Привносятся лишние слова по типу созвучности со стимулом. Опосредованное запоминание более продуктивно. Из 11 предъявленных понятий испытуемый точно называет 9. Ассоциативный процесс проходит с некоторыми трудностями, образы адекватны по смыслу. Наряду со стандартными отмечаются отдаленные образы, а также полисемантические по созвучию связи. В графических изображениях присутствуют специфические сосудистые особенности. Мышление характеризуется искажением процесса обобщения в форме расширения объема понятий, отмечается также легкость и актуализация латентных признаков, некоторая расплывчатость и недостаточная структурированность мыслительных процессов. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. Суждения последовательны, достаточно логичны, отмечается излишняя обстоятельность, детализация. Испытуемый склонен к рассуждательству, присутствуют элементы резонерства.

Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенной тревожностью, мнительностью. Проективная диагностика свидетельствует о преобладании пассивно-оборонительной позиции, повышенной ранимости в отношении критических замечаний, уязвимом самолюбии. Актуальна потребность в самоуважении и уважении со стороны окружающих, забота о своем социальном статусе. Самооценка снижена, характерны боязливость, тревожные опасения, связанные с ощущением непреодолимости существующих проблем, эгоцентрическая сосредоточенность на своих огорчениях и обидах. Выявляются шизоидные черты, недостаточное владение реальностью, трудности в сфере контактов, некоторое эмоциональное обеднение.

Таким образом по результатам психологического обследования на первый план выступают шизоидные особенности мышления и эмоционально-личностной сферы на фоне значительного снижения по сосудистому типу. Отмечаются также низкая продуктивность внимания, мнестическое снижение, вязкость, обстоятельность мышления в сочетании с истощаемостью.

Психический статус. При поступлении в приемном покое дежурный врач отмечал галлюцинаторную мимику, а сам больной говорил, что слышит шепот в правом ухе. При осмотре в отделении правильно ориентирован в собственной личности, месте, времени. Фон настроения понижен. Речь неторопливая. В беседу вступает спокойно, охотно отвечает на вопросы. О пьянстве говорит уклончиво, стремится переключиться на соматическое заболевание. Предъявляет жалобы на нарушение сна, ощущение напряжения в теле, невозможность расслабиться, страх, что может потерять контроль над своими поступками, например, кого-то ударить или выброситься с балкона. Во время беседы редко меняет положение тела, мимика бедная, однообразная. Эмоционально уплощен. Складывалось впечатление, что больной к чему-то прислушивается, хотя сам он это отрицал. Мышление последовательное, несколько вязкое. Не сразу переключается с одной темы на другую. Память снижена, плохо ориентируется в событиях, происходивших несколько лет назад. Интеллект невысокий, знания соответствуют полученному образованию. Продуктивных расстройств не обнаруживает, суицидальные мысли отрицает.

В отделении получал этаперазин 10 мг 3 раза в день, амитриптилин 25 мг 3 раза в день, кордиамин в/м на ночь N10, циннаризин 3 раза в день по 1 табл., сонапакс 25 мг на ночь, имован — 1 табл. на ночь. На фоне лечения этаперазином стал жаловаться на дрожь в коленях. По назначению терапевта получал витамин В₁, по 2 мл N10, кокарбоксилазу 50 мг в/м N10, корсил по 1 табл. 3 раза в день и кордиамин от 15 до 30 капель 2–3 раза в день. На фоне лечения настроение улучшилось, стал активнее, живее, перестал высказывать жалобы на напряженность в теле и боли в области сердца. В отделении малозаметен, режима не нарушает. Общается с сохранными больными. В трудовые процессы включается пассивно. Заинтересован в переосвидетельствовании трудоспособности и продлении II группы инвалидности. Продуктивных расстройств не обнаруживает.

Вопросы врачу-докладчику

• Поясните, пожалуйста, что значит «шепот» в ушах. — Первый раз «шепот» был зафиксирован в 1996 году врачом приемного отделения, всего один раз. При последующих госпитализациях этого не было. При настоящей госпитализации 11 февраля 2000 года врач приемного отделения заметил галлюцинаторную мимику: пациент к чему-то прислушивался, был насторожен, но на вопросы об этом отвечал уклончиво, уходил от прямых ответов и старался переключиться на другую тему. Врач приемного отделения отметил, что больной слышал «шепот» в правом ухе. На момент поступления в отделение, когда я первый раз с ним разговаривала, он говорил, что слышит не шепот в ушах, а общий шум, гул.