• У больного есть органические изменения сердца? — На ЭКГ органических изменений нет. — Только функциональные? — Да. — Когда это было зафиксировано? — У нас информация, к сожалению, только с его слов, выписок никаких нет. Ему стало очень плохо, было сердцебиение, слабость, отмечалась потеря сознания, и он был доставлен «скорой помощью» в кардиологическое отделение, лежал в реанимации. Сколько он там находился, не может сказать.
• На какой конкретно терапии было улучшение? И почему сонапакс заменен имованом? — Сонапакс закончился в отделении, потом появились жалобы на горечь во рту. Этаперазин отменили потому, что у него возникла дрожь в коленях. После отмены этаперазина он стал гораздо живее. Сейчас он получает амитриптилин по 25 мг 3 раза в сутки, имован на ночь, а так же терапию, назначенную терапевтом.
Ведущий. Анамнез должен быть выстроен по канве, согласно диагностической гипотезе. Все должно излагаться последовательно, вытекать одно из другого. А то получается так: сначала идет анамнез детства, потом анамнез службы в армии, потом анамнез трудовой деятельности, потом анамнез соматического заболевания и потом анамнез психического заболевания. Получается, что каждый раз мы возвращаемся на несколько лет назад, а динамика отсутствует. Например, алкоголизм. Как он увязывается с его паническими атаками? Это должно быть отражено в анамнезе. Вы, допустим, могли отметить, что когда он выпивал, невротические расстройства исчезали, а когда трезвел, возникали обострения. Тогда можно выстроить канву его болезни. Факты Вы все правильно назвали, но теперь нам предстоит увязать их с динамикой его психической патологии.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
— Проходите, пожалуйста. Добрый день. Присаживайтесь. У нас расширенный консилиум. Меня зовут Александр Юрьевич. Вы не против беседы с нами? — Нет. — Сколько времени Вы здесь уже, в больнице? — Третий месяц. — Вам лечение помогает? — Да. Помогает. Стало лучше. Меньше внутреннего напряжения, сон восстановился. — Вы сейчас назвали два расстройства: внутреннее напряжение и сон. Это то, что Вас привело в больницу? — Нет. Это далеко не то. — Значит, это не самое главное? — Это не самое главное. — Тогда назовите самое главное. — Главное, что некоторые страхи беспокоили. — Страх? — Страх. Именно страх. — Чего боитесь? — Боюсь, что не смогу себя контролировать. — Контролировать в чем? — Навязчивая мысль: а вдруг я в окно выпрыгну? Такого характера. — Страх и навязчивая мысль — это одно и то же? — Это можно
объединить. Боюсь, что не буду себя контролировать, и страх. — Скажите, пожалуйста, этот страх появляется сразу же после пробуждения? — Нет. Бывает, что его и нет. Бывают просветы. — Что такое «просветы»? Это часы, минуты, дни? — Часы, скорее всего. — Когда Вы просыпаетесь утром, у Вас нормальное состояние? — Бывает, что нормальное, а бывает, что нет, я просыпаюсь уже подавленным. — Первое ощущение после пробуждения — это чувство подавленности? — Да. — Расскажите, пожалуйста, подробнее, как Вы ощущаете подавленность? — Это настроение, это не физическое состояние. — Это плохое настроение? — Это угнетенное состояние. — Чувство тоски Вам знакомо? — Знакомо. — А чувство тревоги? — Очень знакомо. — Можете обрисовать это чувство тревоги? Это тревога в связи с каким-то конкретным событием, действием, или что-то непонятное на душе, тревожное? — Бывает, что на душе тревожно. Бывает, что из-за родни, мать старенькая. — Тревога за близких Вам людей? — Да. — Понятно. Вы проснулись, у Вас подавленное настроение. В это время у Вас могут быть навязчивые мысли, о которых Вы говорили? — Могут быть. — А может быть так, что Вы проснулись и настроение у Вас хорошее? — Тоже может быть. — Еще вопрос к предыдущему: подавленное настроение бывает эпизодически, или это каждое утро всю неделю или месяц? — Наверное, месяцами, даже годами. Чтобы я проснулся здоровым человеком в хорошем настроении, этого почти что нет. — Уже несколько лет? — Конечно. У меня уже патологические изменения там. — Какие изменения? — Сердце больное. Я на это внимание не обращаю, живу одним днем, день прожил — и ладно. — Страхи, навязчивые опасения только с утра? — Бывает, что я с ними просыпаюсь, а бывает, что они возникают спонтанно. Прихожу на кухню что-нибудь разогреть, включаю телевизор, а там всякое показывают. — А если Вы увидели кухонный нож на столе, возникает какое-нибудь опасение? — Да. Опасение именно того, что я не смогу себя контролировать. — И что Вы сделаете? — Кого-нибудь пораню. — Своих близких? Войдет, например, сын или жена, и Вы пораните ножом жену? — Это, пожалуй, самое главное. Или сделаю что-нибудь с собой. — Или себя пораните? — Нет. Я боюсь, что или в окно выпрыгну, или… — А себя ножом можете порезать? — Нет. — Другого можно, а себя — нет? — Я боюсь другого порезать. Даже если за столом сидим, десертный нож я не боюсь держать, а вот кухонный — не могу: начинаю хлеб резать, у меня такое внутреннее напряжение возникает. — Сразу все сжимается? — Да. Сковывает как-то. — Но Вы все-таки можете взять себя в руки и порезать хлеб? — Могу. — Вы говорите окружающим, что у Вас есть этот страх, семья знает? — Да, семья знает. — Как они к этому относятся? — Я бы сказал, что несерьезно. — Они в это не верят? — Они думают, что я не могу такое вообще сделать. — Они Вас как-то утешают, разубеждают? — Я не жалуюсь на такое состояние, ухожу в свою комнату, закрываюсь. — Но ведь Вы даже пристегивали себя наручниками, кажется, к батарее? — Нет. — А к чему? — Я в стене, в перегородке (она гипсовая), просверлил дырку, взял болт с большой шайбой и маленький тросик, приделал его к болту, причем гайка с той стороны комнаты, мне до нее не добраться и к тросику прикрепляю наручники. Так, что до окна мне не добраться. — А какая длина тросика? — 50–60 см. — А рядом стул, кровать или диван? — Я сижу на кушетке. — А где же Вы наручники раздобыли? — А на вернисаже их каких угодно можно добыть. — Вы специально пошли и купили наручники? — Да. — А ключ где Вы храните? — У меня под матрасом. Если со мной будет еще хуже, я могу отшвырнуть его куда-нибудь подальше. — Вы можете дотянуться до ключа, открыть наручники, пойти в туалет или поесть, потом опять себя запереть? — Да. Когда я в наручниках, я немножечко расслабляюсь. — Это только когда Вы один или когда дома Ваши домочадцы? Кто у Вас в семье? — Жена, сын и дочь. — Когда они дома, Вы тоже сидите в наручниках? — Да. — Вы за одну руку пристегиваетесь? — За одну. — А как они относятся к тому, что Вы сидите в наручниках, на тросе? — Сперва я прикрывал тросик, чтобы незаметно было. — А потом Вас посчитали психически больным? — Я объяснил жене, она знает, что я неоднократно лечился в 12-й, 15-й больницах. — Она к этому относится спокойно? — Даже слишком спокойно, равнодушно. — Вас это огорчает? — Нет. — А как бы Вам хотелось, чтобы она реагировала на это? — Она просто не думает, что со мной может что-то случиться, она об этом не беспокоится. — Как Вы еще себя изолируете, кроме наручников? — Запираюсь в комнате, убираю инструменты подальше. — А окна? — Да. Это удивительно, но на 5-м этаже на окне — решетка, правда, ее можно легко снять. — Но само наличие решетки Вас успокаивает? — Да. — Но нельзя же всю жизнь прожить в наручниках, бывают же периоды, когда Вы что-то делаете дома, гуляете? — Я мало гуляю. Если гуляю, то с какой-то целью. — В магазин Вы можете пойти? — Могу, но мне тяжело подниматься по лестнице обратно. — Одышка, сердцебиение? — Да. — Из-за этого Вы не ходите? — Из-за этого и опять-таки боязнь. — Боязнь чего? — Вдруг что-нибудь случится. — А что? — Упаду, например. — Ну, упадете, встанете и пойдете. — Я боюсь упасть. Или захожу в метро, а у меня уже рубашка к спине прилипла. — Но все-таки Вы способны проехать хотя бы несколько остановок? — Вполне способен. Когда жду электричку, стою где-нибудь посредине. — Боитесь к краю подходить? — Да, чтобы не прыгнуть под поезд. — А в метро возникали приступы удушья, сердцебиение, ощущение, что Вы сейчас упадете? — Да, но я стараюсь прислониться к чему-нибудь. — Вы когда-нибудь падали? — Да, было. — Часто? — Было один раз. — Душно было? — Было душно, дышать было нечем, и я на какую-нибудь секунду отключился. — Значит, Вы все-таки способны выйти из дома, перейти через дорогу? — Только по переходу. — Никогда не бывает ощущения, что машина на Вас может наехать? — Нет, я сам водитель. — Вы сейчас ездите на машине? — Четыре месяца назад ездил. — Далеко ездили? — Да. Подрабатывал, извозом занимался. — Сколько же часов в день Вы могли просидеть за рулем? — Утром в час пик и вечером. — Эти все опасения исчезали, когда Вы за рулем? — Я отвлекаюсь, смотрю на дорожные знаки, светофоры. — Чувствуете себя хорошо? — Чувствую себя лучше, чем пешком. — А стоит только остановиться, выйти из машины, и опять все накатывает? — Нет, не сразу, но постепенно. — Бывало, что Вы возите каких-нибудь людей, а они Вам деньги не заплатят? — Нет. Такого не было. Если я везу человека, то я вижу, что он торопится, человек трезвый. А возле какой-то публики наглой я просто не останавливался. — Вы вообще опасаетесь людей, что они могут причинить Вам какой-нибудь вред? Входите, например, в подъезд, там какие-нибудь подростки или подозрительные личности? — Нет. Такого не бывает. — Скажите, пожалуйста, время года сказывается на Вашем самочувствии? — Сказывается. — Когда хуже? — Весной и осенью, когда погода то такая, то такая. — Перепады погоды ощущаете? — Очень. — Бывают головные боли? — У меня раньше постоянно были головные боли. — Где болела голова? — Затылок болел. — Еще где? — В висках давило. — Давило на уши? — Когда в висках давит, то немножко на уши тоже. — А на глаза? — Нет. — У Вас никогда не бывало двоения в глазах? — Бывало. — При вставании кружится голова? — Это бывает очень часто, даже к невропатологу по этому поводу обращался. — Вы помните, когда Вы заболели? — Да, это случилось 7 августа 1987 года. — 7 августа 1987 года началась Ваша болезнь? — Мы гуляли просто, я еще не знал, что это болезнь. 7 августа ко мне впервые приехала «скорая помощь». — Все было тогда внезапно: паника, ощущение сердцебиения, тревога? — Не ощущение сердцебиения, а сердцебиение и тревога. Да, я думал, что если я сейчас сяду, то уже не встану. — Страх смерти? — Да, и когда врач приехал, то удивился: «Где здесь больной, что он так бегает?» Сделали мне папаверин с дибазолом, димедрол, как сейчас помню, я поспал немножко. — Вы не можете сказать, что предшествовало этому? — Я после ночной смены был. — Вы утомились в этот день? — Да, немножко. — Вы тогда на машине ездили? — Да. У меня последняя ездка была в город Жуковск, молоко возили. — Разгружали? — Да. — Это ночью было? — Да, по ночам. — Сколько Вы не спали перед этим? — У меня выезд был в 12.45 дня, я до вечера доработал, всю ночь и только в 11 часов следующего дня я поставил машину, приехал домой и пошел с детьми гулять. — Но это случилось не во время прогулки, это дома было? — Нет, именно во время прогулки у меня открылось непонятное ощущение. И когда мы пришли домой, по телевизору фильм шел «Стрелы Робин Гуда». — Вы даже помните, какой фильм шел по телевизору в тот момент? — Да. — Вы курите? — Да, я курю. — Вы в ту ночь много курили? Может быть, кофе много пили или чая? — Нет. — У Вас же еще алкогольные проблемы были? Вы в то время много пили? — Нет. — В 1987 году Вы больше литра выпивали, опохмелялись? — Нет, где же больше литра? Нет. Пить пил, но я в 12.45 уже выезжаю, а на следующий день только в 11 я ставлю машину, что же, я напьюсь, а потом через ночь выезжать. Столько выпить, ведь качать будет, а мне на работу. — Но Вы же по нескольку дней подряд выпивали, запои были? — Были. — Это тот период? — Нет. Это было значительно позже. Я уже работал в другой организации на автопогрузчике. — Вам удалось самому бросить пить, или Вы лечились? — Я сам бросил пить. — Вы уже давно не пьете? — Сейчас скажу. Тем летом, 13 мая, у брата день рождения был. Я приехал в гости к нему, ну и мне хотелось перед бывшими друзьями показаться, что я здоров, не болею, выпил больше полстакана водки, посидели, разошлись, брату пришлось вызвать «скорую помощь», меня положили в больницу. — Что с Вами случилось? — Тахикардия, сердцебиение, но не после того, как выпил, прошло часа четыре. — С тех пор Вы перестали пить? — Да. Я и до этого, можно сказать, не пил. — Но Вы ведь по нескольку дней подряд пили? — Это другой случай, я рассказываю про прошлое лето. — Некоторые люди, чтобы избавиться от ощущения тревоги, страха, выпивают и им становится легче. Вы пробовали так делать? — Пробовал. — Становилось легче? — Нет, наоборот, страх усиливался. — В опьянении или когда трезвели? — Я пьяным не был. — Ну, если стакан водки выпить, опьянение же есть? — Не такое уж опьянение, но, наоборот, страх усиливается. — Значит, если Вы выпиваете, пьянеете, то страх усиливается? — Страх усиливается, сразу спазмы, нечем дышать, недостаток воздуха, тахикардия. — Вы все-таки выпивали каким-то образом? — Были семейные неурядицы. — Вы говорили о том, что когда поступали в больницу, слышался какой-то шепот в ухе. В каком ухе? — Шипение. — Не шепот, а шипение? — Да. В обоих ушах, но с правой стороны сильнее. — Когда оно у Вас впервые появилось? — Я за собой стал это замечать
месяцев 6–7 назад. — Не помните, после чего? — Нет, совершенно случайно, думаю, что у меня в ухе шипит? Напротив нас строился торговый центр, я подумал сначала, что у них на стройке стоит компрессор, шум был такого характера. Я ушел на другую сторону дома в другую комнату, закрыл дверь, заткнул уши, все равно шипит. — Вы испугались? — Нет. — А голос не слышали? — Нет. Такого не было. — А шипело именно в ушах или где-то внутри? — Скорее где-то внутри. — Как Вы избавлялись от этого? — Никак, у меня это и в данное время есть. — Вы приспособились уже к этому? — Я просто привык. Я когда днем с кем-то разговариваю, я это мало замечаю, а когда спать ложусь, то слышу. — Спать, телевизор смотреть это не мешает? — Телевизор смотреть не мешает, а когда спать ложусь, то немножко раздражает. — Шипит все время? — Все время. — А какие-нибудь лекарства спасают от этого? — Нет. Пробовал я ноотропил, циннаризин, кавинтон, курс церебролизина. — Никак не влияло? — Нет, ничего. — Вы неоднократно лежали в разных больницах, как Вы считаете, помогает лечение? — Когда я сюда поступал, я боялся идти и нанимал машину, чтобы сюда доехать, а когда выписывался, то домой спокойно в общественном транспорте ехал, значит, помогает. — Только тут помогает? — Да. — Вы приходили домой, опять тот же 5-й этаж, те же ножи и вилки. — Первое время я вроде бы ничего. — Не замечали? — Меньше обращал внимание на это. — А потом опять накатывает? — Да. Сперва небольшой накатик, а потом все больше и больше. — У Вас есть какие-нибудь защитные приемы, ритуалы, чтобы избавиться от такой напасти? — Нет. — Ну, например, постучать, перевернуться, еще что-нибудь? — Нет. Я иногда прошу домашних, например, кроссвордик порешать, чтобы отвлечься как-то. — А читать можете? — Я с собой книгу принес — «Подвиг» Чейза. Я ее начинал читать три раза, дочитывал до 30 с небольшим страниц, если меня даже сейчас спросить, что я прочитал, я не помню. — Такая плохая память? — Просто я читаю, а думаю о чем-то другом, я не улавливаю смысла. — О чем Вы думаете? — Не знаю, просто как-то машинально. — Вы запоминаете события в нашей стране? — Естественно. — Какая у Вас болезнь, как Вы думаете? — Я не могу сказать. — Ну все-таки сейчас много передач по радио, по телевизору, книжки продают о здоровье. Вы не пытались разобраться? — Я лежал в клинике неврозов, там учили самоуспокоению, а в народные средства я не верю. — В сглаз, порчу? — Нет, я в это не верю. Жена предлагает к бабке поехать, но я в это не верю, я не поехал, а жена взяла фотокарточку, съездила. — Все-таки с чем связана Ваша болезнь, в чем причина? — Я не знаю. Я не могу объяснить даже. Зафиксировано у меня сотрясение мозга, но небольшое. — Неоднократное? — Зафиксировано один раз. — А топором когда ударили, сотрясения не было? — Нет, это поверхностное. — Вы с детства человек немножко мнительный? — Вроде бы, нет. — А постарше когда стали, появилась мнительность? — Не мнительность, я какой-то беспокойный был, когда дети низко к воде подойдут, близко к колодцу или еще куда-нибудь. Мне даже знакомые говорили, что я очень о них пекусь. — А например, «ушел из дома, запер гараж или не запер»? — Бывает такое. — Вам это вообще свойственно? — Свойственно. Я поворачиваюсь домой, проверяю все розетки, проверяю газ, воду. — «Машину поставил, закрыл ее или не закрыл»? — Если я машину поставил, то я аккумулятор домой забирал. — Все замки проверяли всегда? — Да, выходил, а мысль такая: «А газ-то выключил?» — А работе это не мешало? Что-то сделал, а может быть, не так сделал, надо переделать? — Нет. Единственное, что бывало на работе, я всегда ношу с собой таблетки: сердечные, успокоительные и корвалол, и если я забывал их взять, то даже просил у начальника машину, чтобы съездить за таблетками. — Примерно с какого времени Вы стали это делать? — С начала 1990 года. — Уже после того, как приступ болезни возник, а до того не было? — Нет. Я даже не знал, в каком состоянии у меня сердце находится.
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• Вы легко сердитесь на кого-нибудь? — Нет. Меня очень трудно завести. Я как-то в себе все это держу. — А потом взрываетесь? — Бывает иногда, но это в домашней среде. Например, дети разбалуются, на них прикрикнешь и все. А на улице таких ситуаций со мной еще не было. — От чего Вы пришли лечиться сейчас? — Чувство страха, что не смогу себя контролировать плюс потеря сна. — После выписки из больницы, на какой период времени Вам становилось лучше? — Месяца на три, на четыре, а потом я обращаюсь в ПНД, прошу мне выписать такие лекарства, как мезапам. — А в эти 4 месяца Вы ничего не принимали? — Принимаю постоянно мезапам или нозепам, меняю лекарства, чтобы не было привыкания. — А сколько таблеток принимали? — Мезапам — 1 таблетка днем и 1 таблетка на ночь. — Вам хватает этой дозы на какой-то период? — Да, чтобы заснуть получше.
Ведущий.Какие у Вас к нам вопросы? — Откуда берется этот страх, и как от него избавиться? — В этом-то и заключается Ваше заболевание. Если правильно подбирается лечение, если следить за этим лечением тщательно, то можно победить болезнь. Обратите внимание, Ваш страх тянется уже 13 лет. За 13 лет Вы только один раз упали, с Вами ничего не случалось страшного. — Ну, почему же? Был я в реанимации в 36-й больнице. — Но там же не был поставлен диагноз «инфаркт», были только временные расстройства. Вас никто не спасал, когда Вы перелезали через перила балкона. — Нет. Я к нему боюсь подойти. — За 13 лет ничего этого не случилось? — Не случилось. — И никогда не случится. В том-то и дело, что все Ваши опасения остаются только опасениями. И никогда еще ни с кем (много людей с подобными опасениями) ничего не случалось. Страх этот мучителен, поэтому лечение прекращать нельзя. Те же самые таблетки можно принимать дома. — Вот я пришел в ПНД, а мне сказали, что у меня такое состояние, что мне не нужны таблетки. — Когда Вы выписываетесь из больницы, то какой-то период времени (Вы же сами говорили) чувствуете себя прилично. Это состояние компенсации надо просто продолжать, принимая аккуратно лекарства, ходить к врачу. Вас вылечит время, это лечится трудно, но лечится. С Вами никогда ничего не случится. Вы никогда не броситесь в окошко, никогда никого не пораните ножом, мы за это отвечаем. — Даже мост около нашей больницы железнодорожный, я иду со стороны Измайловского парка, я дохожу до моста и останавливаюсь, я боюсь через него идти. — Почему? — Я боюсь с него прыгнуть. — Никогда не прыгнете. — Если с кем-то из родных, то иду спокойно, а один боюсь. — Спасибо, мы сейчас подумаем, как лучше Вам помочь.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. В анамнезе каких-либо психопатологических проявлений до 30 лет не выявлялось. Были только неоднократные нерезко выраженные черепно-мозговые травмы. Из нарушений восприятия отмечались лишь элементарные слуховые обманы. Это упоминается в истории болезни от 1996 года (пик его пьянства) и отмечается при настоящей госпитализации. Однако больной это отрицает и говорит только о наличии шума. В прошлом отмечались кратковременные состояния (также на фоне пьянства), когда больной становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Возможно, больной переносил кратковременные психотические эпизоды алкогольной этиологии. Шум в ушах можно считать следствием органического (сосудистого?) поражения головного мозга. В эмоциональной сфере необходимо отметить наличие у больного дисфорий, вспыльчивости, агрессивности (угрожал расправой и выгонял жену из дома, ломал мебель, бил посуду), которые возникали на фоне пьянства. Наряду с этим отмечаются периодическая подавленность настроения, приступы головокружения, слабость, потеря аппетита. Можно предположить, что больной перенес в прошлом эпилептический приступ, так как непосредственно перед ним он испытал напряжение в мышцах, видел перед глазами туман, мушек, затем потерял сознание. После приступа были слабость, вялость и сонливость. Описанные нарушения также могут являться следствием органической недостаточности ЦНС. В волевой сфере и сфере влечений можно отметить в последние годы снижение побуждений, активности, наличие психической слабости, апатии, вялости, нежелание чем-либо заниматься, потерю интереса к окружающему. В настоящее время в отделении пассивно включается в трудовые процессы и порой просто безучастен к происходящему вокруг него. Эти изменения можно отнести как к экзогенной, так и к эндогенной природе. Расстройства мышления. В одной из архивных историй болезни врачи отмечали наличие резонерства, но в данное время можно говорить только о некоторой вязкости мышления.
Бредовые идеи. Был период, когда на фоне массивного пьянства больной высказывал бредовые идеи ревности в отношении своей жены. Ходил в женскую консультацию, уточнял, от кого она забеременела. В настоящее время идеи ревности к жене не актуальны, хотя критики к ним до сих пор нет. Вероятно, можно говорить о бредовых идеях ревности, спровоцированных употреблением алкоголя. Поэтому в последнее время при отказе от употребления алкоголя эти идеи редуцировались.
Невротические расстройства: приступы страха смерти, боязнь метро, высоты, острых предметов, опасение кого-либо ударить, покончить с собой. Эти приступы носят многоликий характер. Вначале прослеживается взаимосвязь возникновения их в 30 лет вместе с диагностированием сердечно-сосудистой патологии. Однако в последующем четкой связи не отмечается, и сам больной это также отрицает. Указанную патологию можно рассматривать в рамках навязчивых страхов, так как они эмоционально насыщены и тягостны для больного.
Интеллектуально-мнестическая сфера. Интеллект больного в целом соответствует полученному образованию. Отмечается незначительное снижение памяти на события прошлых лет. Учитывая сказанное, можно предположить у больного наличие навязчивых фобий на фоне органического поражения головного мозга сложного генеза: черепно-мозговые травмы, алкогольная интоксикация, сосудистая патология.
Ведущий.Спасибо. Это синдромальная диагностика. А нозология? Он же у Вас инвалидность по шизофрении получает? — Да. Сейчас у него срок переосвидетельствования. — Хорошо. Какие вопросы? Нет? Спасибо. Тогда, коллеги, начнем дискуссию.
В. Ф. Мусиенко. Можно сказать, что у больного «диспсихопатия», так как имеется довольно адекватная критика к заболеванию. Это эндогенный синдром, приступы мало чем отличаются от эндогенных сенестопатических приступов.
Ведущий.Если это эндогенное заболевание, то можно назвать его вялотекущей шизофренией? — Вы знаете, я иногда уклоняюсь от таких уточнений. Это эндогенное заболевание, «диспсихопатия».
А. А. Глухарева. В преморбиде он ананкаст, у него обсессивно-фобические расстройства, в 30 лет у него появились симпато-адреналовые кризы, по современной диагностике это панические атаки. Где Вы видите здесь эндогенное, где Вы видите схизис?
А. В. Павличенко. Я бы хотел обратить внимание, что у него нет характерных для шизофрении изменений мышления. У него мышление достаточно примитивное, конкретно-ситуационное, нет ни резонерства, ни разорванности. Поэтому я бы поддержал коллегу в том, что это не эндогенное заболевание, не шизофрения. Здесь можно поставить два диагноза: «Обсессивно-фобическое расстройство с паническими атаками, агорафобией», а также «Органическое поражение ЦНС сложного генеза». Здесь и травмы, и сосудистое заболевание, и алкоголизм.
И. П. Лещинская.По поводу агорафобии. Он не очень боится открытых пространств, он боится другого. Он боится прыгнуть с моста, боится прыгнуть с балкона. — Агорафобический синдром понимается шире, это боязнь остаться одному, боязнь оказаться беспомощным и т. д. — Эти приступы у него диэнцефальные, то, что раньше называли гипоталамическим синдромом. Они и были началом развития фобии. Скорее всего, это диэнцефальные приступы на фоне «органики». — Мне кажется, здесь основной вопрос — в рамках какой нозологии эти расстройства. Если не брать МКБ-10, по которой все можно решить просто, ничего и не решая. Что это? Это вялотекущая шизофрения, ипохондрическая, основанная на тревожно-фобических расстройствах, фобических атаках, или это тревожно-фобические состояния, возникшие у больного на фоне переутомления или какой-то генетической предрасположенности и, в силу его органических и личностных особенностей, закрепившиеся и периодически обостряющиеся? Сейчас это уже образ жизни больного. Это уже, как раньше описывали, невротическое развитие, когда формируется определенный тип личности и человек в этих рамках живет. Так вот эта измененная личность уже сформировалась. Возникает вопрос: какая она — невротическая или шизофреническая? Сказать, что она органическая довольно трудно, потому что он доступен, приветлив, синтонен, ищет помощи. Он не истощаем, у него нет нарушений памяти, нет психоорганического синдрома. Это и не шизофренические изменения в результате вялотекущего процесса: при общении с ним этого не видно. Хотя, когда слушаешь анамнез, что-то настораживает в плане эндогенного заболевания: образ жизни его оригинален, неадекватен, но четких доказательств этого для меня нет. Психологическое обследование в данном случае нам не помогло, там есть указание на шизоидные особенности личности. Я не знаю, что имел в виду психолог под шизоидностью, а в то же время постоянно повторяется: обстоятелен, вязок, рассуждательство. И еще одно: он же прямо фиксирует дату начала заболевания. Обычно это бывает, когда у человека до этого было все благополучно, шизофреники обычно так не фиксируют. Доктор правильно сказал, что по-старому это — диэнцефальные кризы, он и по виду эндокринопат: одутловатый, телосложение у него не совсем мужское, оплывший. Мне кажется, что здесь невротическое развитие личности у больного с органической недостаточностью.