Клинические разборы в психиатрической практике

Р. П. Власова. Больной лежал и в нашем отделении. В жизни он оказывается беспомощным, кроме небольших промежутков времени, когда, по сведениям жены, он собирается, садится за руль, чуть-чуть поездит и чувствует себя хорошо. Когда он лежал в нашем отделении, мы отпускали его домой. Так вот! Он, такой детина, сидит и ждет, когда за ним придет жена, а один ни за что не пойдет. Мы говорим: «Вам же здесь недалеко, мы Вас проводим, посадим в троллейбус». Нет, отправить его домой одного мы ни разу не смогли. Он каждый раз ждал, когда приедет жена и на такси отвезет его домой. Это же нелепость! И дома он сидит прикованный наручниками к стене. Начало заболевания было с катастрофальных реакций, вначале была диэнцефальная патология. Но, вообще, катастрофальные реакции в рамках шизофрении по типу «я умираю» были хорошо описаны у Григория Абрамовича Ротштейна.

Ведущий. Давайте подводить итоги. Начнем со статуса. Больной доступен, держится свободно (сказывается опыт общения с врачами), легко поддерживает беседу, отвечает четко, не пускается в длительные рассуждения о причинах своей болезни, не ищет виновных в ней. Словарный запас достаточно хороший, употребляет такие слова, как «спонтанный», «тахикардия», «самоуспокоение», помнит названия многих лекарств, которыми лечился, любит «кроссвордик порешать», чтобы отвлечься. Другими словами, нарушения памяти, внимания, мышления, выявленные при патопсихологическом обследовании, в клинике не видны. Мы не обнаруживаем также аффективных расстройств, они отчетливо звучат только в анамнезе. Обманы восприятия тоже отсутствуют. Имеется полное сознание болезни, причем за долгие годы трактовка болезненных проявлений не изменилась. Не возникло признаков нозомании, путаных, нелепых объяснений своих ощущений, попыток связать их с неким злым умыслом и др. Алкогольная патология в статусе представлена лишь снижением критики к пьянству. В то же время больной не пытается объяснить его «расстройством нервной системы» или условиями жизни, как делают многие алкоголики. Не пытается так, как больные шизофренией, объяснить свои болезненные проявления злоупотреблением алкоголем. Таким образом, опираясь на высказывания больного, на данные анамнеза, а также на данные его обследования, мы можем квалифицировать статус как невротический на фоне церебрально-органической недостаточности. Теперь о главном — о невротических расстройствах. Они — стержень всего заболевания. Обсессивно-фобический синдром представлен причудливым сочетанием навязчивого страха за свое здоровье и навязчивым желанием нанести себе повреждения, прыгнуть с балкона, с моста, из окна, броситься под поезд метро. Сюда же следует отнести и навязчивое желание нанести ранения близким. Эти навязчивости следует квалифицировать как контрастные желания. Они весьма распространены. Многие люди, находясь на большой высоте, испытывают желание броситься вниз, некоторых тянет шагнуть под поезд, ударить кого-нибудь, пырнуть ножом, выстрелить. Нередко объектом являются действительно самые близкие люди. Эти навязчивые желания всегда очень неприятны, вызывают угрызения совести. Однако чаще всего они нестойки, возникают эпизодически, не дают развития и никогда не реализуются. Опасность их реализации возникает у больных шизофренией, где контрастные желания могут быть компульсивны. Реализация их встречается и у брутальных психопатов с нарушениями в сфере влечений, например, самопорезы, самоожоги и др. У нашего больного за долгие годы болезни контрастные желания ни разу не реализовывались. Любой сложный невроз порождает защитные действия — ритуалы. И у этого больного были своеобразные ритуалы: решетки на окнах, приковывание себя наручниками к стене. К защитным действиям можно отнести и требование всюду его сопровождать. Боязнь выйти из дома — не агорафобия. Агора — рыночная площадь. Это страх открытых пространств. Он же боится перейти дорогу, спуститься на эскалаторе, боится любого транспорта, кроме собственной машины. Кстати, это весьма распространенный феномен: больные, которые не в состоянии проехать ни одной остановки на общественном транспорте, прекрасно ездят за рулем сами. Наш больной даже занимается извозом, хорошо ладит с пассажирами, что говорит о его сохранившихся коммуникационных способностях.

Теперь о развитии болезни. Определенная скудность данных анамнеза не дает возможность детально оценить все этапы его болезни. Однако известно, что в 3 года больной, видимо, получил сотрясение мозга, которое не отразилось на дальнейшем развитии. В 37 и 38 лет получил повторные сотрясения мозга, и в результате был установлен диагноз: «Травматическая энцефалопатия». Примерно в то же время начал активно формироваться алкоголизм. По отдельным высказываниям больного можно предполагать у него наличие тревожно-мнительных преморбидных черт. Таким образом, к моменту возникновения психической болезни имелась измененная почва. В дальнейшем она усложнилась: добавились печеночная патология, гипертония с акцентом на сосуды мозга (гипертоническая ангиопатия сетчатки). Основное заболевание началось внезапно. Такие больные всегда называют точную дату и даже час начала болезни. Клиническая картина приступа определялась довольно стандартным набором вегетативных и аффективных расстройств. Раньше такие приступы назывались диэнцефальным гипоталамическим синдромом, симпато-адреналовым кризом, теперь обычно их именуют паническими атаками. Различия в клинической картине этих приступов, как правило, определяются удельным весом расстройств. Их дальнейшее течение непредсказуемо: они могут появляться эпизодически, в виде невротических реакций, а могут интенсивно прогрессировать, превращаясь уже в состояния. Это произошло и с нашим пациентом. Длительное существование подобных состояний обязательно вызывают довольно характерное развитие личности и социальное снижение вплоть до инвалидизации. Обычно резко суживается круг интересов, больные становятся раздражительными, мнительными, чрезвычайно эгоистичными, даже деспотичными по отношению к своим близким, требуют от них бросить все дела и ухаживать за ними, сопровождать их всюду. В далеко зашедших случаях такие пациенты в домашней обстановке производят впечатление дефектных процессуальных больных. Я это знаю по опыту работы врачом «скорой психиатрической помощи». Представьте себе эту картину: сидит наш пациент, инвалид II группы, на кушетке, прикованный к стене тросом, в наручниках, на окнах 5-го этажа решетки, эмоционально напряжен, говорит, что жена изменяет, он боится порезать родных ножом, боится выброситься из окна. Какой диагноз Вы напишете в путевке? А здесь он производит совсем другое впечатление, и о процессуальных расстройствах можно говорить с большой натяжкой, опираясь лишь на отдельные данные патопсихологического обследования. Интересно соотношение у нашего больного сомато-вегетативных расстройств и алкоголизма. Вообще злоупотребление алкоголем иногда провоцирует возникновение панических атак, особенно на фоне утомления, бессонной ночи, больших доз кофе, сигарет. В то же время алкоголь как транквилизатор часто помогает больным адаптироваться, например при передвижениях на транспорте. По словам же нашего больного, алкоголь ухудшал его состояние, поэтому он перестал его употреблять. Алкоголизм к этому времени успел сформироваться полностью, его отличительной особенностью явились измененные формы опьянения с агрессией, характерной для травматиков, и идеи ревности. Слуховые обманы в виде «шепота», шума — скорее всего, результат алкогольной интоксикации и церебрально-сосудистой недостаточности. Теперь о депрессии и ее связи с невротическими расстройствами. В анамнезе только при одном стационировании звучит депрессивное состояние. Отвечая на мои вопросы, больной сообщил о периодическом возникновении тоски и тревоги. Однако сам же сказал, что навязчивости не связаны тесно с настроением. Мы знаем, что депрессия с эндогенным радикалом часто входит в структуру аналогичного фобического синдрома. В дифференциальном плане нам важно, что первоначально невроз возник на спокойном эмоциональном фоне, а депрессивные расстройства присоединились потом и не были ведущими в клинической картине болезни. Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Выраженный обсессивно-фобический невроз на фоне церебрально-органической недостаточности сложного генеза (травматической, сосудистой, токсической) с психопатизацией личности и социально-трудовой дезадаптацией». Терапия больного должна быть продолжительной и комплексной. Требуется сочетание специальной психотерапии, включая функциональную тренировку, навыки предотвращения вегетативных приступов, а также динамичной фармакотерапии (антидепрессанты, антиконвульсанты, -блокаторы, дегидратационные средства, небольшие дозы нейролептиков и транквилизаторов).

2. Редкий случай соматоформного расстройства

Проф. Б. Н. Пивень, Н. В. Моисеева (Барнаул)

В психиатрии, наряду с распространенными формами патологии, встречаются и чрезвычайно редкие расстройства, распознавание которых может быть значительно затруднено. К подобным случаям относится и представляемый здесь врачом Н. В. Моисеевой. Прежде я сам что-то слышал о такого рода расстройствах, но не встречал их в своей практике. Они описываются в руководствах по гематологии, в то время как в руководствах по психиатрии о них практически не упоминается. При обсуждении данного случая с известным гематологом профессором З. С. Баркаганом, направившим на консультацию к психиатрам больную А., о которой и идет речь, оказалось, что и он за многие годы работы наблюдал лишь несколько пациентов с аналогичными расстройствами.

Смею полагать, что описанный случай заинтересует читателей.

Пациентка А., 17 лет, поступила в дневной стационар Алтайского краевого клинического психоневрологического диспансера по направлению гематологов с жалобами на кровотечения из глаз, ушей, носовых ходов, кожи щек, шеи, волосистой части головы, в области лба, кожи живота, голеней, возникающие спонтанно до 8–9 раз в сутки. Кровотечения появляются на фоне разлитой интенсивной головной боли. Ощущает жжение кожи или слизистой оболочки, затем в этом месте выступает кровь в виде капель, «как пот». Слившись в большую каплю, кровь стекает широкой струйкой. В течение 2–3 мин кровь высыхает до корочек. Однократно было выделение крови, область которого определить не удалось, но в результате стена в ванной комнате, где в тот момент находилась больная, и часть ванны были забрызганы каплями крови. После обработки мест выделения крови и удаления ее повреждений кожи или слизистой оболочки обнаружить не удается. Головная боль и кровотечения возникают после психогенных воздействий независимо от того, была ли активная ответная реакция или пациентка переживала все «в себе».

Со слов больной, ее матери и из медицинской документации известно, что девочка родилась в Туркмении пятым ребенком в интернациональной семье. Беременность и роды у матери протекали без патологии. В 6-месячном возрасте девочка перенесла заболевание кишечника, сопровождавшееся повышением температуры тела, частым жидким стулом. В возрасте 1 года падала с высоты 1-го этажа без заметных ушибов. В 8-летнем возрасте из-за недосмотра родителей перенесла тяжелую интоксикацию атропином, лечилась в реанимационном отделении, но все обошлось без видимых последствий.

Воспитанием ребенка в основном занималась бабушка. В школу пошла своевременно. В течение 7 лет училась хорошо, легко усваивала учебный материал. Была лидером в классе, имела высокий уровень самооценки. Подчеркивает, что большинство учеников класса «списывали контрольные и домашние задания» у нее.

После окончания 7 классов в 1994 г. девочка вместе с родителями вынуждена была переехать в Барнаул, где у семьи возникла масса сложностей: скитались по квартирам, вынуждены были продавать ценности, вещи. Из-за различия в программе обучения А. приняли лишь вновь в 7-й класс, что вызвало у нее «массу переживаний». Кроме того, нравы в школе «шокировали» ее. Так, долго не могла успокоиться после того, как при ней за незначительное оскорбление группа девочек избила одноклассницу.

Сложное финансовое положение семьи, болезнь отца (он был инвалидом II группы), а затем его смерть на глазах у детей, трудности в школе — все это постоянно вызывало негативные эмоциональные реакции у девочки. В силу разных причин ей пришлось поменять две школы. Со сверстниками практически не общалась, появилась лишь одна подруга. Только в последние 1,5 года стала более раскованной вне дома.

Все годы жизни в Барнауле девочка чувствовала себя обделенной вниманием родителей, особенно после смерти отца, когда все заботы о семье легли на плечи матери. Мать была занята зарабатыванием денег, устройством браков старших детей, воспитанием внуков, что вызывало у А. ощущение собственной никчемности.

В феврале 1998 г. А. дважды, с перерывом в 1 нед. перенесла простудные заболевания, сопровождавшиеся помимо катаральных явлений значительным повышением температуры тела, интенсивной головной болью. Получала амбулаторное лечение.

Больной себя считает с апреля 1998 г., когда впервые появилось ощущение жжения кожи у наружного угла левого глаза и следом там же образовался кровоподтек. Этому предшествовала головная боль. В течение 4–5 мес. кровоподтеки размером с копеечную монету или по типу петехиальных кровоизлияний появлялись 1–2 раза в неделю, всегда на фоне головных болей.

А. обследовалась и лечилась в терапевтических, неврологических, эндокринологическом стационарах города, консультирована офтальмологом, гастроэнтерологом, ревматологом. В августе 1998 г. перенесла случайное отравление ядохимикатами для уничтожения грызунов, лечилась в токсикологическом отделении.

С октября 1998 г. обследовалась в Алтайском диагностическом центре. Данные МРТ свидетельствуют об отсутствии очаговых и диффузных изменений вещества мозга. При ЭЭГ-исследовании значимых изменений биоэлектрической активности не зарегистрировано. По данным РЭГ, кровоснабжение в бассейне вертебробазилярных артерий в пределах нормы. Определяются дистония сосудов с тенденцией к легкой гипотонии и нарушение венозного оттока по типу выраженной венозной дисфункции. При M-Эхо смещения срединных структур головного мозга не обнаружено, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

В процессе обследований и пребываний в стационарах были выставлены следующие диагнозы: «Подострый двусторонний ганглионеврит второй и третьей ветвей тройничного нерва с некротической герпетической сыпью», «Системная красная волчанка», «Синдром врожденной мезенхиальной дисплазии с явлениями слизисто-кожной гематоэктазии, вероятное нарушение функции тромбоцитов и вторичный геморрагический синдром», «Гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма с ожирением I–II ст., гиперкортицизмом», «Диффузное увеличение щитовидной железы II ст.». Во всех случаях назначаемое лечение оказывалось неэффективным.