Клинические разборы в психиатрической практике

В феврале 1999 г. впервые на фоне головной боли возникли кровотечения. Кровь выделялась из носовых ходов, глаз. Позднее в виде выпота появлялась на щеке, а затем и в других местах. В последующем кровотечения происходили с частотой 1–2 раза в неделю. Затем участились до 8–9 раз в сутки. Мать девочки многократно наблюдала кровотечения и исключает самоповреждения дочери.

Девочка была обследована в Краевом гематологическом центре, где был поставлен диагноз: «Тромбоцитопатия. Депрессивный синдром с вегетативными проявлениями (парагеморрагическая маска). Данных за системное заболевание крови нет». Консультирована руководителем центра проф. З. С. Баркаганом, его заключение: «Невротическая кровоточивость». Им же рекомендовано направить А. на консультацию к психиатрам.

При поступлении в дневной стационар была несколько напряжена, настроение подавлено. Высказывает недоверие о возможности излечения. Память несколько снижена, внимание переключает с задержкой, переспрашивает и уточняет только что заданные вопросы. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. О кровотечениях рассказывает неохотно, интересуется возможностью доказать их наличие и верят ли ей.

Согласилась пройти курс лечения, но отказалась от назначений лекарств внутрь, сославшись на периодически возникающие боли в эпигастральной области (с 10-летнего возраста находится под наблюдением гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни желудка).

Обследована патопсихологом. Заключение: «В ходе экспериментально-психологического исследования выявлена достаточно мозаичная картина. Ряд полученных данных (явления истощаемости, ригидности мышления, элементы вторичной акалькулии) характерны для органического заболевания ЦНС. В то же время снижение целенаправленности мышления, „слабость“ ассоциативных процессов могут быть характерны как для дисфункции фронтальных отделов коры головного мозга, так и для эндогенного процесса, и, наконец, неравномерность уровня и качества обобщений, элементы резонерства и актуализации латентных признаков понятий в большей степени характерны именно для эндогенного расстройства. Аналогичная картина складывается и при исследовании личности. На первый план выступает ипохондрическая симптоматика, однако настораживает „оторванность“ соматических жалоб от их эмоционального компонента; высокая вероятность наличия сенестопатий и сверхценных образований, связанных с соматическими нарушениями. Определяется выраженная дискордантность в профиле MMPI: сочетание истероидных и шизоидных черт».

Кровотечение у А. наблюдалось и непосредственно в дневном стационаре. Однажды при ожидании приема в холле у нее из носовых ходов, глаз возникла кровоточивость, а затем в кабинете врача, в его присутствии, на коже щеки девочки появилось несколько мелких капель крови, слившись, они стекли струйками. После обработки мест кровоточивости повреждений конъюнктивы и кожи щеки визуально определить не удалось.

Лечение эглонилом, ницерголином, отваром мочегонных трав, аскорутином дало некоторый результат. В течение 8 дней кровотечений не было. После отмены препаратов кровотечения возобновились до 1–2 раз в день, возникая одновременно из глаз, носовых ходов, ушей, из сосков молочных желез и в околососковой области, на коже лица и щек.

Больная была представлена на клинической врачебной конференции. В процессе обсуждения высказывались разные, в том числе взаимоисключающие, точки зрения. Так, часть врачей утверждала, что у нее соматическая патология и ей необходимо лечиться у гематологов. Были и суждения о том, что кровотечений как таковых нет, а больная лишь имитирует их либо искусственно создает в результате самоповреждений. Лечащий врач и заведующая отделением выступали в пользу того, что кровотечения у больной имеют психогенную природу и относятся к расстройствам истерического круга.

Зав. кафедрой психиатрии Алтайского медицинского университета проф. Б. Н. Пивень, проводивший конференцию, отметил в своем заключении, что данный случай относится к чрезвычайно редким. Судя по всему, никто из присутствующих здесь нескольких десятков врачей с подобными больными не встречался. О таких явлениях мы больше что-то слышали, чем читали. По крайней мере, в известных современных руководствах по психиатрии описаний рассматриваемых расстройств не содержится. Это и чрезвычайно сложный случай. Не зря он вызвал такую дискуссию. Прежде кровотечения такого типа относили к разряду истерических. Это не самоповреждения и не имитация кровотечений, о чем свидетельствуют наблюдения матери и лечащего врача. Нет оснований говорить и о соматической патологии, имея в виду сами кровотечения, так как специалисты-гематологи исключили ее. В данном случае речь, скорее всего, идет о конверсионных, а более конкретно, о соматоформных расстройствах (истерических — в старых классификациях). Данный вывод основан на ряде моментов. Так, в пользу соматоформного характера расстройств говорят многосторонние исследования больной интернистами разных профилей, выносящими разные диагнозы, обоснованность которых ставится под сомнение отсутствием эффекта от назначаемого лечения. Хотя рассматриваемые расстройства в значительной степени напоминают проявления соматического заболевания, последнее в итоге исключается специалистами-гематологами. Далее, что имеет большой доказательный смысл, начатая психофармакотерапия показала некоторую эффективность: уменьшилась частота кровотечений.

Диагностика соматоформных расстройств предполагает и установление психологических, а точнее психогенных основ. У А. они налицо и обусловлены переездом на новое место жительства, смертью отца и связанными с этим трудностями адаптации. При этом необходимо учитывать и ее личность, особенности которой, не способствующие адаптации, убедительно показаны в заключении патопсихолога. Кроме того, у девочки имеются и знаки органического поражения головного мозга, о чем свидетельствуют головные боли, патопсихологические данные, выявленные при M-Эхо признаки внутричерепной гипертензии, причиной которой являются, очевидно, перенесенные в разные годы жизни различные вредности, о чем говорилось в докладе. А у больных органическими заболеваниями мозга, как известно, с большей вероятностью возникают психогенные формы патологии.

Вряд ли кто-либо сможет ответить на вопрос о том, почему у того или иного больного возникает тот или иной вариант соматоформных расстройств, в данном случае это кровотечения. Но о каких-то предпосылках, наверное, можно говорить. У А. кровотечения появились после того, как она перенесла какое-то инфекционное заболевание, вскоре после которого на коже стали появляться кровоподтеки, имевшие, может быть, соматическую основу. А спустя продолжительный период времени, уже без соматического неблагополучия, возникли кровотечения, развитие которых проделало путь, близкий к понятию «проторенный».

Часть V. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Трансформация функционального в органическое

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик И. В. Гущина

Вашему вниманию представляется больная С., 1963 года рождения. Поступила в больницу им. В. А. Гиляровского 16.02.2004 г. по направлению психиатрической больницы № 12.

Анамнез. Родилась в Москве в семье рабочих. Имеет младшего брата от второго брака матери. Беременность и роды у матери протекали нормально, закричала сразу. Вскармливалась грудью. Развитие без особенностей, ходить, говорить начала вовремя. Из детских инфекций помнит только простудные. Росла в тяжелой обстановке эмоционального отвержения. Мать не интересовалась девочкой, редко разговаривала с ней, часто унижала, называла идиоткой, сволочью, наказывала за малейшую провинность, била ремнем, ставила на колени на горох. Со слов пациентки, никогда не было, чтобы мать поинтересовалась жизнью дочери, приласкала. Отчим был замкнутым, безразличным к детям, злоупотреблял алкоголем. В семье часто были пьяные скандалы. Мать больная характеризует «безграмотной, глупой деревенской женщиной». Особых требований родители к пациентке не предъявляли, но сама часто старалась сделать что-то по дому, приготовить, «тщетно надеясь на похвалу». Сестра матери, тетя нашей больной, к которой ее часто отправляли на лето в деревню, также часто унижала ее, даже в присутствии соседей, что глубоко ранило девочку. Из-за такой обстановки в семье росла очень нервной, иногда при волнении начинали дрожать руки, голова, появлялось ощущение кома в горле.

В детский сад пошла с 3 лет, там чувствовала себя гораздо лучше, чем дома, с удовольствием участвовала в играх, была заводилой. Росла очень ранимой и обидчивой: человек, обидевший ее, навсегда покидал круг ее друзей, стремилась отомстить обидчику. В школу пошла с 7 лет. К учебе интереса никогда не испытывала, училась в основном на «тройки», гораздо больше интересовали прогулки, в классе была одним из лидеров. Рано стала пользоваться успехом у мальчиков. В 12-летнем возрасте упала при катании с горки и ударилась головой, сознание при этом не теряла, но какое-то время после этого беспокоили головокружения. С этого момента наблюдалась у невропатолога с диагнозом: «Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу». Росла слабенькой, иногда на уроках из носа шла кровь, загорала под зонтиком, боясь обморока. Почти каждое лето ездила по путевке в детский санаторий, что очень нравилось девочке, всегда была «душой компании». В этом возрасте стала считать, что у нее слабые сосуды, и старалась как можно меньше быть на солнце. После окончания 10 классов поступила в торговый техникум, в 19 лет закончила его и поступила в Плехановский институт. Проучилась там всего один семестр, так как «было трудно», гораздо больше привлекали вечеринки, молодые люди. Работала по специальности несколько месяцев. Затем вышла замуж и в 20 лет родила сына. Беременность и роды протекали нормально. Развелась с первым мужем еще во время беременности, так как «не любила его». После рождения ребенка ощущение кома в горле стало периодически усиливаться вплоть до удушья при стрессах, конфликтах, волнении, но особого внимания на это тогда не обращала. Когда ребенку было 1,5 года, работала в торговле, в райсобесе. Общение с людьми придавало ей силу и, хотя быстро уставала, быстро восстанавливалась. В этот период было очень много друзей, поклонников, компаний: «С вечеринки — на работу, с работы — на вечеринку, это не давало чувствовать себя плохо». В 1988 г. в возрасте 24 лет вновь вышла замуж, на этот раз очень удачно. От второго брака имеет дочь 15 лет. Больше нигде не работала, муж полностью обеспечивает семью. С мужем и сыном отношения прекрасные, с дочерью последнее время часто возникают конфликты из-за «трудного возраста». Даже если не права в споре с детьми, никогда потом не извиняется: «слишком много чести извиняться перед детьми». Муж по характеру очень мягкий человек, все время с тех пор, как состоят в браке, «носит на руках». С детьми эмоциональный контакт больше у мужа. За детей тревожится, больше любит сына, так как он «ничего не просит и очень внимательный». О детях отзывается без особого тепла, говорит: «Как их не любить, ведь дети есть дети». При сборе анамнеза больная сначала настаивала на том, что жизнь ее полностью устраивает, и только при подробном, осторожном и в то же время настойчивом расспросе удалось выяснить, что на самом деле это не так, что ей все надоело, в том числе и любовь мужа. Если по молодости они часто посещали вечеринки и друзей, где она, как всегда, была «душой компании», в последние годы это происходит все реже и реже. Не нравится, что привязана к дому, не работает, все больше затягивает домашнее хозяйство, нет смысла собираться куда-то, накладывать макияж, интересоваться модными вещами, что всегда ее интересовало и приводило окружающих в восхищение. Жизнь стала скучной и однообразной, очень мало новых впечатлений, которые так всегда любила наша пациентка. Отмечает, что с детства была мнительной, переводила болезни окружающих на себя, могла внушить себе все что угодно, «накрутить себя». В последние годы эта черта характера еще больше заострилась.

Больной себя считает с мая 2002 г., когда после нервной перегрузки (нужно было успеть сделать много дел и побывать в разных местах в весьма сжатые сроки) они с дочерью вышли из аптеки на солнцепек и внезапно возникли чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, страх от непонимания того, что с ней происходит. Состояние купировалось самопроизвольно. Чувствовала себя после этого хорошо в течение 2 мес. Через 2 мес. в июле 2002 г. было произведено прерывание беременности на раннем сроке. Перед операцией очень боялась наркоза, прислушивалась к разговорам вокруг о том, насколько он вреден для головного мозга. В течение 2 дней не решалась на операцию. Операция прошла без осложнений, чувствовала себя хорошо, но приблизительно через 3 нед. впервые возник тремор головы, который очень испугал больную. Не могла понять его причины, возникали тревожные мысли об опухоли мозга. Амбулаторно сама стала принимать феназепам, после чего тремор уменьшался, ненадолго уходила тревога по поводу заболевания мозга. Потом начались стягивающие головные боли, нарушился ночной сон, понизилось настроение. Появился страх в метро, в лифте, где у больной возникали приступы паники, сопровождавшиеся сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущением кома в горле, головокружением, боялась потерять сознание, умереть. В связи с этим 2 сентября 2002 г. была госпитализирована в клинику неврозов, где получала: пирацетам, никотиновую кислоту, витаминотерапию, сонапакс, феназепам, кроме всего прочего прошла «массу физиопроцедур». Попытки лечения гипнозом расценивает как безуспешные. 16 октября 2002 г. была выписана из больницы, чувствовала себя совершенно здоровой в течение 2 мес., затем постепенно все стало возвращаться. Поддерживающую терапию дома не принимала. Вновь возник тремор головы (усиливался при волнении), головные боли (не может вспомнить какого характера), приступы страха даже дома, сопровождавшиеся головокружениями, усилением «кома в горле» и нехватки воздуха, боялась умереть от остановки сердца. Не понимала того, что с ней происходит, «не знала, куда деваться». По ее словам, «не жила, а выживала». Чтобы сделать какие-то дела по дому, накладывала капустный лист на голову и крепко стягивала ее полотенцем, тогда что-то делала, «как робот-автомат». С 12 мая по 6 июня 2003 г. лечилась в кризисном отделении 20-й больницы с диагнозом: «Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела. Вестибулярный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии. Астено-невротический синдром». Получала: пирацетам, циннаризин, галоперидол, карбамазепин, реланиум внутривенно капельно, сирдалут, массаж, физиотерапию. На фоне лечения чувствовала себя лучше в течение 2 нед., затем вновь усилился тремор головы, упорные головные боли в шейно-затылочной области. Была направлена на МСЭК для определения группы инвалидности. Определена III группа инвалидности по общему заболеванию. Считала, что единственное улучшение после лечения в кризисном отделении, это то, что приступы страха стали значительно реже, а вся остальная симптоматика даже усилилась. Однако она уже спокойно, без страхов могла ездить одна в метро, лифте.