Клинические разборы в психиатрической практике

• Зачем Вы ходили к ясновидящей? — Чтобы не было этих снов, летающих тарелок, лучей. И у меня ничего не стало. Сны у меня были цветные, такого цвета Вы нигде не увидите. — Какие же цвета Вам снились? — Таких цветов на Земле нет, таких расцветок нет. — А с открытыми глазами этого не было? — Нет. — Сколько еще Вы продолжали работать на заводе с вредными веществами? — По 1994 год включительно.

• Состояние депрессии когда первый раз появилось? — После развода с первым мужем было. — В чем проявлялась эта депрессия? — Я точно так же жить не хотела. — Вы тогда бились головой об стену, думали о самоубийстве? — Нет, это уже было в 2001 году, после смерти второго мужа.

• Почему Вы хотели снять влияние инопланетян, оно же было благотворное? — Для меня было непонятно, что это такое, сама я не могла объяснить. А помочь мне никто не помог в этом. Только ясновидящая помогла. — Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали? — Я об этом тоже думала. Я подходила к окну и говорила: «Интересно, что же Вы во мне нашли?» — О чем Вы в жизни мечтали, чего бы Вы хотели достичь? — Я хотела стать артисткой, но не позволило социальное положение. — Вы любили читать книги о красивой жизни, представляли себя одной из героинь? — Не представляла. Но у меня неудовлетворенность в жизни, что нет хорошей специальности, хорошего образования. — А в снах чувствовали себя особенным человеком? — Да, приятно было. — Когда Вы читаете, то ярко представляете то, о чем читаете? — Ярко представляю.

• Если Вы увидите что-то, потом можете воспроизвести это по памяти? — По памяти могу, но нарисовать нет, рисую я плохо. — Фантазировать можете? — Могу.

• Что Вы закончили? — Я закончила школу, 7 классов, вечернюю школу и педагогические курсы. — На завод случайно попали? — Мой первый муж умер, дочь поступила в институт. Нужны были деньги — я устроилась на завод.

— Спасибо.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В течение ряда лет больная перенесла несколько депрессивных эпизодов, как реактивных, так и эндогенных. Кроме того, сохраняется еще резидуальный бред после перенесенного 10 лет назад острого психотического эпизода. Тогда у больной были необычные явления в виде непонятного свечения, необычного прилива энергии, легкости, бодрости, связи с «инопланетянами». Последние 8 лет психотических переживаний нет. Преморбидно личность гипертимная с истероидными включениями, примитивная. Диагноз составлен из двух компонентов. Первый — депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами, второй — эпизод параноидной шизофрении со стабильным дефектом, резидуальным бредом и неполной ремиссией.

А. В. Павличенко. Здесь много интересного. С детства отличалась образностью мышления, яркими сновидениями: полетами во сне, предвосхищением жениха. С детства была актуальна сексуальная тематика. Это к истерическому преморбиду. Одновременно обращает на себя внимание в преморбиде и органическая недостаточность. Во время беременности мать голодала, в раннем возрасте перенесенные детские инфекции. Всегда присутствовал некий идеал: хотела быть артисткой, но работала уборщицей. Выходит замуж и более-менее компенсируется. Первая депрессия после разрыва с любовником. Обращает на себя внимание то, что уже тогда она говорила о законченности жизни, о тоске, были суицидальные тенденции. Депрессия по природе своей психогенная, с выраженными истерическими компонентами, ярким аффектом, вынесенным наружу. 2001 год — смерть второго мужа, тоже много истерического: бьется головой о стену, кричит, теряет аппетит, нарушается сон, испытывает апатию. Этот депрессивный эпизод, как и предыдущий, быстро заканчивается после встречи с новым мужчиной. В настоящей суицидальной попытке тоже много истерического. Она все красиво подготовила, не хотела чтобы суицид был завершенным, наверное просчитала, что ее кто-то найдет. Все было очень красиво. Можно сказать, что это была депрессивная реакция. Общение с НЛО. Что обращает на себя внимание? Зрительный галлюциноз. Возможно, в течение 4 лет работы на производстве с химическими веществами возник эндогенно-органический галлюциноз. Вероятно, она индуцировала и своего 4-летнего внука, и мужа, а больше она никому об этом говорить не хотела. Оценивать ли ее трактовку галлюцинаций как бред или как истерические бредоподобные фантазии? Я больше склоняюсь ко второму. Эпизод проведенной над ней операции инопланетянами. Некоторые психиатры в начале века, в частности Бабинский, предлагали называть истерию — «питуатизм», в дословном переводе — «самовнушаемость». В клинике описано немало истерических состояний в рамках конверсионных расстройств с внушенными феноменами. Описана внушенная истерическая беременность, внушенные ожоги. Мне кажется, по природе своей этот симптом подходит. — Но у нее была язва? — А язва — заболевание психосоматическое. И в генезе язвенной болезни неврогенный фактор всегда присутствует. Как у всякой истерической натуры, и язва, и бронхиальная астма, и все классические психосоматические заболевания могут давать спонтанные ремиссии. Выход из этого состояния тоже классический: все прошло после сеансов экстрасенса. Этот эпизод я оцениваю как эпизод бредоподобных фантазий с феноменом внушения. Говоря о нозологической принадлежности, нужно проводить дифференциальный диагноз между расстройством личности, психопатией истерического круга и малопрогредиентной истероформной шизофренией. Что говорит за второе? У Смулевича это была бы скорее всего истероформная шизофрения. Потому что слишком выражены истерические расстройства. Кречмер сказал: «Когда слишком много истерии, то нужно думать о шизофрении». Степень бредоподобных фантазирований тоже настораживает в отношении эндогенного заболевания. Однако и в статусе больной, и в заключении патопсихолога никаких шизофренических расстройств мышления нет.

И. С. Павлов. На последнем съезде психиатров СССР Наджаров сказал, что отдельные психотические эпизоды не являются критерием диагноза шизофрении. Все-таки нужно смотреть на личностные расстройства. Я не думаю, что здесь были чисто психотические эпизоды. Сейчас можно встретить много художественно впечатлительных людей, которые «видели» НЛО. Это самовнушение через желаемое. Она ювенильная неустойчивая личность с эйдетической способностью удерживать в памяти зрительные образы. Здесь наложилась «органика». Ее ювенильность затушевывается органичностью, сверхценными образованиями. Такой симбиоз «органики» и ювенильности. Эти личности легко попадают под влияние среды. Они внушаемы и еще больше самовнушаемы. Я думаю, что в этом случае, как раньше писали, психическая зараза, психическая эпидемия. Это психогенно внушенные и самовнушенные галлюцинации. Там, где эйдетизм, там склонность к самопроизвольному фантазированию, самоиндукции. По поводу язвы. Я знаю одну молодую особу, у которой в юности была диагностированная язва. Вышла удачно замуж, язва прошла, и до сих пор ничего нет. Люди склонны объяснять излечивание от болезни внешними чудесными причинами. Что произошло и с нашей больной: она нафантазировала, что ее прооперировали.

М. Е. Бурно. Сложная пациентка в том отношении, что проглядывает в клинической картине и истероидное, и примитивно-органическое, но основа, думается, шизофренически-парафренная. Она всегда была «не от мира сего». Эти загадочно-беспричинные аффективные эпизоды, летала во сне до 45 лет. Еще до этого психотического сложного состояния с инопланетянами она уже была нездорова сочетанием общительности и странной душевной хрупкости. Эти яды, с которыми она работала, подействовали, возможно, провоцирующе. Какова она сегодня в психическом статусе для меня? Беспомощная, милая от беспомощности, нет живого критического отношения к тому, что произошло. Личность довольно сохранная, но отрешенная. После суицида все у нее хорошо, здесь, ей нравится, помогает больным, однотонно-радостно говорит, что здесь, как в санатории. Для меня все это есть милошизофреническое поведение. При том, что немножко чувствуется аромат органичности. Она даже на алкоголичку немного похожа, хотя не пьет. А в основном сегодня в личности я вижу шизофреническую беспомощность, шизофреническую разлаженность, милоту, шизофреническую некритичность к тому, что она перенесла. Марина Дмитриевна права: до сих пор резидуальный бред живет в ней. Это состояние в 1991 году. Что это такое было? Для меня это психотическое парафренное расстройство. Эти лучи от инопланетян, внутренняя душевная торжественная приподнятость с чувством волшебной избранности. Подходила к окну и спрашивала: «Почему вы меня выбрали? Что же вы во мне нашли?». Это обычная у парафренных пациентов такая светлая приподнятость, торжественность, радостное переживание своей избранности. Потом такое волшебное ей снилось в таких ярких красках, каких у нас здесь нет, как она объясняет. Она и сейчас понимает это как переживание общения с инопланетянами. И сегодня не сомневается в том, что ей сделали инопланетяне чудесную операцию во сне, от которой прошли болезни живота и остался розовый рубец. Боится что-то говорить, чтобы не повредить нам, потому что все, что предполагает, сбывается, и в основном плохое. Шли несколько месяцев эти лучи в окна. Парафренное состояние — это и есть состояние сказочного галлюцинирования, сказочного бреда с чувством торжественной приподнятости и избранности. Я не думаю, что это истерическое расстройство. Это парафренная психотика, после какого-то жизненного долгого периода душевной аффективной хрупкости странных депрессивных эпизодов. Отошла острая психотика. И что осталось? Остаточный резидуальный бред, остатки конфубуляторного бреда, парафренные сказочные налеты. Недавно она в депрессивном состоянии, после того, как ее молодой любовник ее покинул, стала готовиться к смерти. Покрасила волосы, приготовила отраву — тщательно, «молоточком» растолкла таблетки. Это какой-то детский расщепленно-сказочный налет при всем отчаянно-сложном депрессивном состоянии с убежденностью в полной безысходности. Много импульсивности в этом суициде, парафренно-истероидной мягкой окраски. Диагностически очень важно то, с каким отрешенным спокойствием она рассказывала нам, как «водичку вскипятила», из таблеток «молоточком» «крупинки» сделала. Рассказывает, как об обычном: а как же, дескать, еще… Пусть это средней остроты, но все-таки психотика. Это не есть психологически понятное депрессивное расстройство перед смертью, ситуационно обусловленное и содержательное, а это расщепленно-разлаженное эндогенно-процессуальное депрессивное состояние: «водичку вскипятила», «молоточком» таблетки, покрасила волосы. Как все это по-шизофренически не защищено от насмешек здравого смысла. Теперь она об этом как будто бы жалеет. А живой критики все равно нет. Профессиональные яды могли спровоцировать яркие парафренные сновидения, может быть, даже как-то участвовали в их красочности. Откуда эта атрофия на энцефалограмме, мне трудно объяснить. Во всяком случае отчетливо клинически я ее не чувствую. Если это только не знак легкой органичности, примитивности. Пациентка не создает впечатление сосудистого органика, травматического, не видно никакой истощаемости. Рассказывает с охотой, как рассказывают парафренные пациенты о своем перенесенном парафренном состоянии. Еще Крепелин писал о сравнительной теплоте, сохранности парафренных пациентов. Парафренное расстройство случилось и с гениальным Карлом Юнгом. Он это подробно описывает, рассказывает в своей автобиографической книге. Он поведал там, что архетипы в нем жили, мешали ему думать, вмешивались в мысли, тягостно ощущались в его организме, он пытался их «приручать». Так на него воздействовало «Коллективное бессознательное». Здесь примитивные инопланетяне, лучи, рубец оставляют инопланетяне после операции, а там гениальное «Коллективное бессознательное». Юнг даже боялся, что сошел с ума. Это с ним произошло, когда ему было около сорока лет, — и всю оставшуюся жизнь он посвятил тому, что обдумывал, обобщал этот сложный парафренно-красочный материал, который получил в психозе. Это был именно парафренный психотический материал, гениальный по своему содержанию. Карл Юнг всю оставшуюся жизнь прожил, кажется, без острой парафренной психотики. Но и без критики к перенесенному. Впрочем, гениальность, видимо, истребляет понятие критики. У него были потом, как и до шуба, неврозоподобные, аффективные эпизоды, но он был наполнен творческой работой, обобщая, изучая, вспоминая свою парафренную острую психотику, которая принесла миру его «Аналитическую психологию». Как пациентке помогать лечебно? Я думаю, что с такой пациенткой следует работать постоянно психотерапевтически. Конечно, нужно давать и лекарства, предупреждая подобные депрессивно-суицидальные эпизоды. Мы видим, что она и сейчас очень хрупкая и, случись какое-нибудь событие, все может повториться. Психотерапия необходима здесь для того, чтобы оживлять, освещать ее душу каким-то, пусть скромным, смыслом, быть ее проводником по жизни, благополучно проходя вместе с нею сквозь психотравмируюшие события, которые могут вызвать новый суицидальный всплеск. Молодой любовник, к удивлению дочери, прежде освещал ее жизнь смыслом…

Ведущий. После того как все выступили, у нас появилось два варианта диагноза. Один вариант — это преимущественно личностные расстройства на фоне церебральной органической недостаточности: ювенильность, склонность к фантазированию, склонность к психогенным депрессиям. Второй вариант — все то же самое, но на эндогенной почве. В таких случаях все зависит от того, насколько специалисты расширяют рамки эндогенного заболевания, насколько они легко или трудно ставят диагноз шизофрении. Давайте, как всегда, начнем с анализа статуса, опираясь на феноменологический принцип оценки состояния. Посмотрите, как она вошла к нам в аудиторию. Немножко застеснялась, но быстро освоилась. Полный зал людей, совершенно непривычная для нее обстановка. Очень быстро адаптировалась. При этом она не имеет тренировки общения с большим количеством людей. В дальнейшем охотно отвечала на все вопросы, ей даже уходить не хотелось. При этом я бы не сказал, что это обнаженная откровенность, то, что мы называем регрессивной синтонностью, «аутизмом наизнанку», когда человек в незнакомой обстановке может рассказывать интимные подробности. Ничего подобного, она дважды отказалась рассказать о каких-то интимных эпизодах. Есть ли у нее театральность? Отчасти, да. Но это не такая уж откровенная истеричка с позами, жестами, которая рисуется, привлекает к себе внимание. Мы не можем назвать ее состояние истерическим статусом. Как она рассказывает о своей жизни? Более-менее объективно. Обычно все истерические психопаты обвиняют в своих проблемах окружающих и никогда не согласятся с тем, что сами виноваты. Этого нет. Скорее она оценивает себя как неудачницу. Другое дело, что истерические компоненты в ее поведении в отделении имеются: с первых же дней желание быть на виду, участвовать в лечебном процессе, давать советы и др. «Органика» несколько звучит в статусе. Она не вязкая, не обстоятельная, с ней достаточно легко было общаться, но она немного угодлива, вспомните, с какой пунктуальностью она готовила самоубийство. Ну и психолог четко обозначил у нее органические знаки в мышлении, невропатолог ставит ей травматическую энцефалопатию. У нее есть сосудистые изменения на глазном дне, ангиосклероз сетчатки. Если есть ангиосклероз сетчатки, значит, есть склероз сосудов головного мозга. Компьютерная томография дала тоже четкие изменения: атрофия коры головного мозга, гидроцефалия, расширение желудочков мозга. Так что «органика» налицо. «Органика» звучит и в анамнезе: в детстве тяжело болела скарлатиной, мать во время беременности голодала, в родах чуть не умерла. Пренатальный и натальный периоды протекали трудно. Хочу подчеркнуть, что когда мы, психиатры, встречаемся со взрослыми больными, то должны очень внимательно относиться к ранней детской органической патологии. Минимальная мозговая дисфункция в детстве потом проявляется в самых разных вариантах. Часто как патопластика психозов, часто — в непереносимости психотропных препаратов. Имеются ли в статусе процессуальные изменения личности? Если считать, что только после психотического эпизода, допустим, эндогенной природы, прошло 8 лет, то в статусе мы должны бы увидеть специфические изменения. Однако мы их не видим: нет эмоциональной неадекватности, вычурности, парадоксальности, уплощенности. Критика к болезни. Она не считает себя полностью здоровой, она возражает лишь (и то частично) против стационирования в острое отделение. К идеям уфологического содержания критика относительная. С одной стороны, она говорит об этом, как о «чудесах в решете», с другой — постепенно вживаясь в пережитое, рассказывает как о реальных событиях. Однако мы не видим усложнения сюжета, его расширения, связи пережитого с сегодняшними событиями, ее состоянием, она не говорит о своей исключительности, а слова ясновидящей «о том, что ее избрали спасать Землю», воспринимаете юмором.

Теперь о течении болезни. Конечно, как всегда, хотелось бы более четкого анамнеза. Он может быть написан кратко, но последовательно. Нельзя строить анамнез по отдельным фрагментам: детство, образование, трудовая биография, замужество, психоз и пр. В психиатрической истории болезни все связано, все излагается последовательно и все рассматривается с точки зрения развития болезни и сегодняшнего состояния.

Итак, преморбид. Как правильно сказал Игорь Степанович, она художественная натура, склонная к яркому фантазированию, ярким, цветным снам. Она всегда отличалась особой чувствительностью, эмоциональностью. Имело значение и раннее половое созревание. Чувства для нее всегда были во главе угла. В результате всего этого — фрустрация, чувство нереализованности. На подсознательном уровне готовила себя к яркой, эмоциональной жизни, к красивым, эмоциональным отношениям. А муж — алкоголик. В анамнезе прозвучало, что отсутствие мужчин в ее жизни делало ее несчастной. Это идет красной нитью. Хотя у нее была дочь, потом внук, но отсутствие личной жизни делало ее несчастной. Она фиксировалась на этом. Как она излечивалась от депрессии? Опять встречала мужчину, с которым ей было хорошо. Аффективные расстройства у нее, конечно, есть. Трудно было бы представить, чтобы у такой личности не было расстройств настроения. Другое дело, насколько велик эндогенный радикал в аффективных расстройствах. Мне кажется, он не очень велик. Можно, конечно, говорить об эндореактивной дистимии Вайтбрехта. Сначала все начинается с реакции на реальную ситуацию. Потом в статусе проглядывает эндогения с типичными колебаниями настроения: утренними ухудшениями, вечерними улучшениями, расстройствами сна, ранним пробуждением с чувством тоски, подавленности. У нее в этом смысле что-то есть. Но больше все-таки звучала психогения. Суицидальные мысли и тенденции. Они появились после первого же душевного кризиса. Здесь говорилось, что они носили парасуицидный характер. Первый раз она хотела отравиться димедролом, но дальше этого дело не пошло. Второй суицид носил явно истерическую окраску. Этому предшествовала мелодраматичная ситуация, когда она обсуждала с любовником невозможность совместного существования. Что на самом деле за этим кроется, мы не знаем. Может быть, дочь оказывала на нее давление. Может быть, страх, что если она его пропишет, то он ее потом выгонит. Сама больная это категорически отрицает. Наверное, были бурные объяснения с дочерью (недаром же дочь сказала, что она была хулиганка), и под влиянием всего этого она решила с молодым человеком порвать. Само прощание, тщательная, красивая подготовка к суициду — конечно, истерическая окраска. Но не обязательно быть истерической психопаткой, чтобы все это проделать. Это может быть навеяно мыльными операми или женскими романами, в которых происходит то же самое. Она избрала романтичный вариант: уснуть и чтобы ее нашли красивой.

Еще об «органике». Помимо минимальной мозговой дисфункции, имеются сотрясение мозга, склеротические изменения мозговых сосудов, гидроцефалия (расширение желудочков), атрофия коры мозга. Ну, и патопсихологическое исследование, говорящее о психоорганическом синдроме. Есть еще очень важный момент, может быть, самый главный в этиологии ее психоза. Это многолетняя работа с вредными веществами. Экзогенные факторы часто выбирают слабое место. Из группы людей, работающих с вредностями, только у некоторых могут развиться профболезни. Почему бы не предположить, что работа с люминофорами оказала специфическое воздействие на сенсорный аппарат, в частности на сетчатку, и не активировала имевшуюся у нее предрасположенность к ярким, цветным снам, не спровоцировала зрительные галлюцинации. Такого рода галлюцинации в виде ярких, цветовых пятен, лучей, очень типичны для органиков. Я видел таких больных, правда, в возрасте инволюции, не имеющих отношения к шизофрении, которые видели лучи, прожекторы и др. Все зависит от того, насколько фантастична интерпретация. Больные, о которых я говорю, были примитивны. Говорили, что это жулики освещают комнату, чтобы потом прокрасться. Часто это увязывалось с бредом ущерба. Здесь фантазия более яркая. Почему именно эта тематика? Если бы это было на много лет раньше, то был бы мистический бред. Сейчас это «тарелки». Про них все время говорят с экранов телевизора. Здесь говорилось о парафрении. Галлюцинаторная парафрения целиком базируется на содержании слуховых галлюцинаций. Здесь они отсутствуют, а зрительные галлюцинации при шизофрении бывают редко. Это скорее фантастическая интерпретация галлюцинаций. Почему это не парафрения в рамках шизофрении? Например, бредовая парафрения. Она, как правило, конечный этап бредовой шизофрении. Здесь этого нет. При острой парафрении должны быть чувственный бред, инсценировка, весь набор аффективно-бредового состояния. Здесь этого тоже нет. Вообще, отношение больной к «присутствию» инопланетян поразительно спокойное. Не было ни экзальтированности, ни страха. Она продолжала ходить на работу. Когда ей «лучи» мешали спать, просто отворачивалась к стене. Кроме «следа» на плите, никаких новых «сигналов» не было. Легко согласилась с советом мужа не обращать внимания. Таким образом, несмотря на некую фантастичность, романтичность сюжета, имелась и примитивность, свойственная бреду ущерба, бреду малого размаха, что характерно для экзогенно-органических психозов. Эпизод с чудесным исцелением от язвы с гипертимией казалось бы стоит несколько особняком. Однако эндогенный радикал весьма невелик. Трактовать исцеление как бред положительного воздействия, по-моему, трудно. Ведь больная не ощущала никакого воздействия, она просто интерпретировала избавление от язвы и наличие некой царапины. Нерезко выраженные циркулярные расстройства у органиков нередки, они вполне могут присутствовать в клинике психоорганического синдрома. Примечательно и прекращение обманов восприятия, а также ярких сновидений. Потребовалось лишь несколько сеансов экстрасенса. Разве можно таким образом вылечить шизофрению? На протяжении последующих лет у больной не было ни обманов восприятия, ни паранойяльных идей.

Таким образом, я склоняюсь к следующему диагнозу: «Депрессивная психогенная реакция с незавершенным самоубийством у инфантильной эмоционально неустойчивой личности с признаками психоорганического синдрома. Резидуальные бредоподобные фантазии, возникшие в результате неразвернутого протрагированного экзогенно-органического психоза». В настоящее время идет становление ремиссии. Поскольку отсутствует процессуальная симптоматика, дальнейшая амбулаторная терапия должна строиться с учетом конкретного состояния больной. Основное внимание следует уделить психотерапии, седативному и общеукрепляющему лечению.