Клинические разборы в психиатрической практике

Обстоятельств травмы головы не помнит. Относится к этому событию, как к судьбе — «не меня, так другого бы избили». Предполагает, что его избили сотрудники милиции в метро, которые и раньше его останавливали, так как он «не нравился им своим лицом». На конкретизирующие вопросы в этом направлении повторяет ранее сказанное, малосодержательное. О своей склонности закрывать окна говорит, что «не выносит любопытных глаз напротив». Также противоречиво говорит о припадках. Склонен думать, что их вообще не было, а врачи могли написать о них, чтобы уволить его с работы, а «своего человека принять». А у него «только голова закружилась». О своей жизни в последние 10 месяцев говорит, что был занят оформлением группы инвалидности, а в свободное время читал книги о жизни: «Занимался своими вопросами, которые мне интересны». Суицидальные мысли отрицает.

В отделении первое время был тих, малозаметен, молчалив, подчиняем режиму. Очень тяготился необходимостью находиться в стационаре. Лечение принимал без принуждения. После проведенных обследований переведен на режим дневного стационара и ночевал дома. К врачу приходил охотно и стал более доброжелателен в беседе. Высказывал благодарность за понимание и хорошее отношение. Мечтает уехать жить в деревню. Критики к своему состоянию нет. Социально дезадаптирован.

Было проведено лечение внутривенными вливаниями глюкозы с сернокислой магнезией, пирацетамом, витаминами, инъекциями алоэ, кокарбоксилазы, финлепсином, аминалоном, сигнопамом, панангином, кордароном, клотримазолом.

17.06.97 г. представлен на ВТЭК, определена II группа инвалидности на 1 год. В удовлетворительном состоянии выписан домой под динамическое наблюдение в ПНД по месту жительства.

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Как он с окружающими? С кем общается? — В отделении он был тих, незаметен и необщителен. — Вообще не общался? — С больными своей палаты формально. Если к нему обратятся, он ответит так, как надо. — Спокоен? Не было вспышек гнева? — Нет, но очень тяготился и всегда спрашивал: «Когда мне можно будет идти домой?». — Были ли раньше припадки? — Было зарегистрировано только два припадка, о других никаких сведений нет. Эти два припадка в амбулаторной карте описаны врачами.

• Как Вы оцениваете его пьянство? — Пьянство носило несистематический характер. Были периоды, когда он не пил, сейчас он даже не выпивает. — Сколько времени он не выпивает? Ведь он был избит в пьяном состоянии, и до того он регулярно напивался. — После травмы он не выпивал. Не пьет год.

• Что он читает? — Он читает книги «за жизнь», «для души».

• Опрятен? — Да.

• Что мать говорит, он изменился за последнее время? — Очень. — В чем? — Она говорит: «Был отличный парень. Изменился только после травмы. Совсем перестал общаться. Никуда не выходит, закрывает шторы и хочет уехать. Говорит, что продаст квартиру». Мать считает, что это совершенно ненормально. Таким он никогда не был. Четко отмечает, что изменился именно после травмы.

• Транквилизаторы зачем назначали? — Назначали на ночь, так как он очень тяготился пребыванием в отделении, чтобы засыпал и не волновался. Дело в том, что он ранее не удерживался ни в каких стационарах, в клинико-диагностическом центре. Было понятно, что без дополнительных мер он и здесь не удержится.

Психолог Е. А. Рожнова. Во время обследования больной доброжелателен, но несколько насторожен. Волнуется, как результаты обследования повлияют на получение группы инвалидности. Жалоб на состояние не предъявляет, свои проблемы объясняет несовершенством окружающей жизни. Довольно легко переключается и охотно рассуждает на общие темы. Любимая тема: «Если родился мужчиной, то ты должен им быть».

Непосредственная память: 7–7–7–7. Отсроченное воспроизведение — 6 из 10 слов, ниже нормы. Произвольное опосредование (методом пиктограммы) не улучшает запоминание, все ассоциативные связи достаточно расплывчаты, ничего своеобразного, однако в ассоциативном процессе выявляются определенные особенности. Например, на слово «дружба» больной рисует книгу и говорит: «Книга — это взаимопонимание. Дал в подарок, а там взаимоотношения». Воспроизводит — «передача информации». «Обида» — «это непонимание доброты»; рисует два квадратика со стрелочками: «один предмет к другому стремится, а другой его не принимает, не понимает, в результате — разногласия». Рисунки эмоционально выхолощенные, пустые. Обращают на себя внимание особенности мышления. Категориальный способ решения мыслительных задач практически не используется. Выявляется выраженная неравномерность мыслительного процесса, неустойчивость уровня интеллектуальных операций, отсутствует какая-либо связь между сложностью задачи и успешностью ее решения. Так, например, объясняет пословицы: «не все то золото, что блестит» — «чисто человеческая любовь к взаимоотношениям»; «шило в мешке не утаишь» — «ты сквернословишь, но не выговариваешь», но объяснить, что такое «золотая голова» не может, говорит: «Так не бывает». Наряду с примитивностью суждений выявляется неординарность, способность актуализировать довольно абстрактные связи. Мышление непоследовательное, разноплановое, с преобладанием аффективной установки, с тенденцией к конфабулированию, вычурному резонерству. Выявляется стойкая тенденция к актуализации латентных признаков и связей. Неадекватные решения критике не поддаются. Не было ни одного адекватного ответа, хотя бы по типу сниженного, конкретного; исключительно вычурные или на основе актуализации латентных связей. В классификации выделяет такие группы: «любовь к земле», «любовь к животным», «профиль трудового достоинства», «навык человеческого достоинства», выделяет отдельную группу по какому-то аффективному критерию: «эти мне просто не нравятся». В «четвертом лишнем» выделяет электрическую лампу, потому что «и свечу, и керосиновую лампу можно от солнца через лупу зажечь». Выделяет перо из группы режущих предметов, потому что «перо — это мысль, которую можно передать этим пером, а остальные предметы в неразумных пределах могут быть неправильно использованы». Объединяет книгу, сумку и портфель, называет эту группу «благородство твоей сообразительности» и отделяет кошелек как то, что «ты заимел с помощью своей сообразительности». Объединяет цветок, яблоко и шубу (это специальная карточка на актуализацию латентных признаков), потому что «у них общий импульс — они все показывают погоду: цветок — весна, яблоко — осень, шуба — зима, а книга к ним никакого отношения не имеет». — А что Вы имеете в виду под вычурным резонерством? — Я имею в виду его рассуждения. Когда он, например, разделяет простые вещи по объективным категориям и говорит: «несоответствие житейским взглядам», «профиль трудового достоинства», «общий импульс». В сравнении понятий у него также появляются необычные высказывания. Например, сравнивая реку и часы, он говорит: «Часы это то, что определяется подсознанием…». Эти высказывания отличаются от органического резонерства некоторым «отлетом» от конкретного содержания. Рассуждения на тему подсознания — это далеко от предмета. Выявляется снижение эффективности и неустойчивость внимания. Графика может свидетельствовать о наличии депрессивных тенденций: рисунки достаточно мелкие. По проективным методам обследования выявляется снижение критичности, аффективная ригидность, склонность к формированию аффективно заряженных концепций и установок, склонность к морализаторству, тенденция к застреванию на негативных переживаниях, закрытость и налет паранойяльных тенденций. По данным цветового теста Люшера состояние характеризуется преобладанием пассивно-оборонительной позиции, характерна сензитивность к критическим замечаниям окружающих, недоверчивость, подозрительность и обидчивость в межличностных контактах, повышенное чувство справедливости, стремление настоять на своем. Избирателен в контактах, склонен к формированию идеальных представлений о человеческих отношениях. Сталкиваясь с реальностью, разочаровывается. Есть тенденция к негативистическим реакциям в отношении запретов и ограничений, черты импульсивности. Таким образом, по результатам обследования наряду с заметным снижением памяти и нарушениями внимания выявляются нарушения мышления: разноплановость, непоследовательность, резонерство, преобладание аффективной установки, стойкая тенденция к актуализации латентных признаков в сочетании с нарушениями критичности у эмоционально ригидной личности с паранойяльными тенденциями.

Вопросы психологу

• Вы согласуете высказывания больных с уровнем их образования? — Если бы у него были просто суждения типа «житейские вопросы», «профиль трудового достоинства», все было бы понятно. Это достаточно примитивные суждения, соответствующие его уровню образования. Но у него выявляется стойкая тенденция к актуализации очень отвлеченных, отдаленных признаков и связей. — Откуда у него берутся такие слова, как «влияние подсознательного» и т. п.? У него есть какой-то образовательный багаж? — Интересно, что по особенностям мышления у него получаются весьма высокие творческие и мыслительные способности, но на его личности это никак не отразилось. У него как бы отдельно существуют особенности мышления с творческим потенциалом, которого я еще ни у одного самого настоящего шизофреника не видела, но при этом его рассуждения о жизни банальны, примитивны, зациклены на одной теме. Имеется нравоучительство, морализаторство. — Можно говорить о слабоумии? Ведь мы видим такую чрезмерную примитивность, невозможность проводить логические связи… — Если бы не такая неравномерность… Он обнаруживает такие связи, которые обычно вообще невозможно обнаружить. И при этом он может не справляться с какими-то совсем простыми заданиями. — А истощаемость есть? — Явно заметной нет. Он продуцирует эти невероятные связи от начала и до конца обследования. А в беседе это не заметно. Он говорит все время одно и то же. Это банальные высказывания: «если родился мужчиной, то надо быть мужчиной» и т. п. «Женщина лучше, мужчина хуже». Его нестандартное мышление не проявляется при обычном общении.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. Это расширенный консилиум. Все врачи-психиатры. Не возражаете с нами побеседовать? — Если поймут… — Поймем. Вы давно здесь? — С 14 апреля, месяц, считай. — Надоело? — Надоело… Если надо, значит, надо. — А могли бы еще месяц? — Ну а тогда что будет дальше? Мозги притупятся и все. Какое-то должно быть личное разнообразие. Спокойствие какое-то, занятие. — А Вы чем-нибудь здесь занимаетесь? — Я жду, когда меня отсюда отпустят. — Это Ваше занятие? — Да, мысленное. — О чем же Вы думаете? — А как жить дальше. — А как Вы жили до этого? — До этого? Как обычно: работал, трудился. — До какого времени Вы жили обычно? — До перестройки. Когда с зарплатой была стабильность какая-то, тогда жили спокойно. А когда пошло изменение в жизни, вот и начал ориентироваться, как жить? Как выживать? — Но, тем не менее, до 1994 года Вы жили достаточно хорошо, так? — Можно сказать, да. — Вы работали столяром? — Да. — Что Вы умеете делать, как столяр? — Что умею делать?… Все. — Что значит «все»? Вы краснодеревщик? — Да. — Вы можете фанеровать? — Да. — Можете инкрустировать? — В основном по мебели. — Вы в своей работе это применяли? — Я в основном работал на мебельном комбинате. — Что Вы там делали конкретно? — Учили из заготовок — от табуретки и заканчивая мебелью. Что изобразят, то мы и делаем. — Вас учили в ПТУ? — Да. — Но это было давно, а сейчас Вы уже опытный специалист. Какой у Вас разряд? — Пятый. — Это высокий разряд. Расскажите, как фанеруют. — Берется фанеровка, натирается и — под пресс. — На что Вы кладете фанеровку? — Это смотря на что клеить. Вот берешь, допустим, фанеру и на нее наклеиваешь фанеровку, и у тебя уже есть основание. А уже под основание выводишь то, что тебе нужно. — А какой шпон бывает? — Как, какой шпон? — Какие разновидности шпона бывают? — Красное дерево… Я просто забыл… — Как забыли, у Вас же 5-й разряд? — У меня пятый был. Ну вот этот, как его… Я забыл… Орех, палисандр. — Ясень бывает? — Да, вот это вот ясень. — Хорошо. Вы ведь всегда читать любили? — Это как сказать… Жизнь — она учила. Она давала исходные данные. — А читать любили? — Читать? Нет, я выбирал то, что мне нравилось. Не то, что так запоем читать, а то, что под настроение. — Какие книги в основном читали? — Много. — Классиков читали? Знаете, кто такой «классик»? — Ну, классик. — Кого-нибудь назовите. — Толстой, «Война и мир». — «Войну и мир» читали? — Нет, «Войну и мир» не читал, читал «Спартака», «Двенадцать стульев». — Какое-нибудь выражение оттуда помните? — Нет, не помню. — А кто там главный герой? — Не помню. — Как? — Так их там много, героев. — А главный кто был? — Ильф и Петров. — Это писатели. — Да, это писатель. Всех не упомнишь сразу. Жизнь — она сложная вещь. — А еще какую-нибудь книгу или писателя помните? — Еще этот, Шолохов, «Поднятая целина». Щукарь мне понравился. — Значит, любили читать разные книжки? — Когда под настроение… Вот фильм последний раз был, там этот… Баталов, он доктором был, а потом уехал. — «Дорогой мой человек»? — Да, «Дорогой мой человек». А жизнь, она берет свое. То, что раньше показывали, и что сейчас показывают, мы раньше этого не видали. Это, конечно, дико. — А газеты любите читать? — Газеты? Смотря что читать… — Какую-нибудь газету читаете? — Читать-то читаю, но сделать ничего не могу. — Вот Вы про политику любите поговорить. Скажите, какое у нас сейчас правительство? Кто там самый главный? — Кто главный? Их сколько политиков-то там… Три, четыре, пять? — Самого главного у нас в стране назовите. — Борис Ильич. — Борис Ильич — он кто такой? — Ельцин… Борис… Николаевич. — А он кто? — Президент наш. — А еще кто есть? — Виктор Степанович Черномырдин. — Он кто? — Председатель. — А председатель чего? — Секретарь… — Нет, он не секретарь. Кто же он? — Ну, считай, правая рука Ельцина. — А левая кто? — А левая — Немцов, Борис Немцов, а потом идет Чубайс. — Да, фамилии помните. — Ориентировочно все помню, как родился, помню. — А кого из прошлых политиков помните? — Сталина видел… — Где же Вы его видели? — На Красной площади, в пятьдесят третьем году. Нет, еще раньше. Я жил в Сокольниках, а водили меня на Красную площадь… — А еще кто? — Хрущев Леонид… — Никита Сергеевич? — Да, Никита Сергеевич. — Еще? — А потом была такая пословица: «Кому на Руси жить хорошо? — Гагарину Юрке, буфетчице Нюрке, Леониду Брежневу, а мы все по-прежнему». — А кто такие Хрущев, Брежнев? У них должности какие были? — Генеральные секретари, что ли? — Правильно. Все, что касается прошлых лет, лучше помнится, чем сейчас? — А сейчас все запуталось. Сейчас идет вымирание, и об этом все знают, а сделать ничего не можем. Почему у нас сократили до 45 лет? До 35 лет берут на производство, а с 45 — они погуляют, подождут. А пенсию кто будет платить? — Вот Вы собирались уехать из города, переселиться. — А что, разве плохо? Там свежий воздух, это здоровье, укрепляет здоровье. А меня и в детстве возили. Я сам родился у Яузы, в Сокольниках. И палисадник был, и огород. А потом, когда начали строить эти все участки, на Савеловский переселили. — А что Вы будете делать в деревне? — Как, что буду делать? Здоровья набираться. — Просто здоровья набираться, или Вы будете там работать? — А разумный человек чем вообще занимается? — Чем? — Я себя знаю, что я без дела не могу сидеть. Я вот сижу дома, я как забитый. «Иди прогуляйся» — а куда я пойду? Или зимой на лыжах кататься, это же надо куда-то ехать, потом возвращаться. — Это Вы к чему все говорите? — Как бы наших детей спасти. — Я Вас спросил о другом. Вы поедете жить в деревню? — А куда ехать? Предложите — поеду. — Так Вы же хотели. — Поеду. — Куда? — А куда предложат. — А кто предлагать будет? — Выбор есть. — Например? Хоть одно название. — Вот «Из рук в руки» — там есть варианты или еще журнал «Подмосковье», там тоже — «требуются», «просят»… Рабсила требуется. — Вы же можете и плотником работать, не только столяром? — Я могу и плотником, и строителем, и всем. Жизнь научила. — А Вы работали плотником? — Работал. — У Вас отношения с людьми хорошие? — Положительные, когда есть взаимопонимание. — Со всеми взаимопонимание? — Если меня не понимают, я просто умалчиваю. — А плохие люди вокруг Вас есть? — Я встречался неоднократно. — Они вредят Вам как-нибудь? — Они не мне вредят, они себя выгораживают, а на кого-то наезжают. — А к Вам конкретно кто-нибудь плохо относится? — Здесь? — Вообще в жизни. — В жизни? Я с такими не общаюсь, кто ко мне плохо относится. — То есть Вы не знаете, есть такие или нет? — Я на работе встречался неоднократно и по жизни. А сейчас я просто не общаюсь ни с кем. — Я спрашиваю об этом, потому что Вы стали таким осторожным, стараетесь не выходить из дома… — А куда идти-то? — Занавешиваете окна так, чтобы щелей не было. — А занавешивать — это потому, что солнце палит, нет такого воздуха. Башня стоит одноподъездная и конура малогабаритная. Куда идти-то? Там солнышко, а здесь прохладно. — А зачем надо так занавешивать, чтобы солнечный луч не проходил? — А там задыхаешься в комнате, воздуха-то нет. А вот если пройдешь подальше, до «Локомотива», там, где шоссе, вот эта дорога, — там же смог, там же машины одна за одной. А когда я на «Дукате» работал, идешь в центр…, машина стоит, так это уже все… Вот наше поколение, оно, считай, лет 58… ну, до 55 дотянут и все. Это идет вымирание. Мы росли, не было такого. — А все-таки зачем Вы уже месяц находитесь в больнице? — Как сказать? Заслужил группу, наверно. Я говорю: «Дайте мне группу». — А зачем Вам группу? — Работать мне нельзя. — Какую Вам надо дать группу? — Какую? Да хоть до пенсии дотянуть. — А какую группу? — Ну, третью, третью, какая там еще? Вот били меня, да недобили… — Помните, кто бил? — Нет. — Совсем? — Они били насмерть. — Вы тогда пьяный были? — Нет. — Трезвый? — Я ничего им не мог сказать. — Вы ведь сильно пили в свое время? — А все пьют. — Ну все, это понятно, а Вы пили? — Нет, я в разумных… — Сколько Вы могли выпить за день? — Я?… — Бутылку выпивали? — Нет, я не хотел. — А жена пила? — Жена? Было… — Она сильно пила? — Ну, есть причины, когда почему, отчего и зачем. — То есть Вы пили мало? — Да, в пределах разумного. — Похмелялись? — Нет. — Никогда? — У меня отец пил. Я был свидетелем. Как это все происходило на самом деле. — Боялись? — Я просто не понимал этого вопроса. Мы же люди, общаемся как-то, надо понимать. А если не понимать, то что делать?

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Что Вы больше всего любите? — Жизнь. — В каком смысле? — Жизнь — она уже говорит о многом. Это слово, которое… Она все заменяет, это основа. Она по-разному проявляется — это кто как ее воспринимает и как ее отдает. — А какие проявления жизни Вам особенно дороги? — Дороги, кто живой, кто понимает правильно жизнь, воспринимает так, как она на самом деле, как она должна быть. Не то, что сейчас происходит, а то, что хотя бы, как мы жили до этого периода. Вот эта перестройка, перестройка. Жили без всяких эмоций, спокойно, а сейчас предприятия сокращаются, зарплата не выдается, это не дается. Какой я мужик, если у меня семья…, и они говорят: «Ты чего, мужик, ты мне денежку-то дай, на что жить-то будем?». А я где возьму? Иди воровать? Ну, воровать — это, значит, прибьют или недобьют. А сейчас вот пенсионный период… До 45 лет берут, а с 45 — нет, все. Куда хочешь, туда и иди. — Но Вы же мастер, вы же столяр. — Я просто устал, меня эксплуатировали. — Вы хотите в деревню, Вы могли бы поехать в деревню и зарабатывать деньги? — Да мне деньги не нужны, я хочу сейчас жить спокойно. Мне преподнесли то, в чем она заключается, сам умысел жизни, как мы воспринимаем, что хорошее, а что плохое. — А группа зачем Вам? Пенсия маленькая? — У меня был вариант такой. Мне предлагали во Владимирскую область поехать, там реставрация. Ну, не реставрация, а… Я готов работать на свежем воздухе и заниматься тем, что я хочу. Понимаете, жизнь… Здоровье, оно не покупается и не продается. — А группа зачем? — Группа? А куда мне теперь деваться? Меня не возьмут никуда. Я перерос.

• Если бы Вы не были столяром, кем Вы хотели быть? — Пошел бы учеником что-нибудь делать, чтобы делать то, что нравится. — А душа к чему лежит, к какой профессии? — Строитель и делать то, что разваливается… — А хочется писать книги философские, статьи, рассуждать о жизни, учить людей? — Понимаете, об этом очень много говорится, но сдвига мало происходит. Мало сдвигов.

• У Вас была травма головы три года назад. Вы после этого изменились по характеру? — Нет, потому что я знал, что если не со мной, то с другим обязательно должно случиться. И так оно было, и сейчас происходит, но мы сделать ничего не можем. — Ваш характер остался такой же, как до этого? — Как, такой? Характер — без обиды, чтобы не обижать кого-то и чтобы защититься как-то. Такой вот.

• Вы человек разговорчивый? — Смотря на какую тему. Я люблю поговорить, когда есть о чем. — О чем? — О разном. Много. — А любимая тема какая? — О житье-бытье. — На бытовые темы? — Если бы я жил в деревне, я, может быть, не жил так, как я живу сейчас. У меня наверняка был бы гараж и машина своя. А сейчас я живу, вот как сказать… — Надо все своими руками сделать? — Конечно. Я свои силы знаю.