Клинические разборы в психиатрической практике

Психический статус при поступлении. Больной несколько тревожен, растерян, удручен своей госпитализацией, но не требует немедленной выписки. Контакт несколько затруднен из-за снижения слуха, ориентирован во времени, считает, что находится в больнице «с неврологическим уклоном». При упоминании сексуальной темы становится многоречивым: говорит много, с напором, подробно описывает детали, его приходится останавливать. Мимика бедная. Заявил, что он стал объектом заговора со стороны армянской мафии, а армянскую мафию на него навело 145-е отделение милиции из-за его квартиры (больной весной однократно посещал это отделение, где обсуждалась его прописка). Отрицает запугивание, давление, слежку милиции. Он только сейчас понял, что может потерять квартиру. Считает, что потерял паспорт, и ему его восстановили, в нем уже зарегистрировали новый брак. Речь очень быстрая, смазанная.

За все время пребывания в больнице спокоен, в отделении малозаметен, смотрит телевизор, датой выписки не интересуется, с женой во время визитов охотно общается, абсолютно уверен в том, что с ним произошло, новых фабул не возникает.

Заключение невропатолога. Энцефалопатия сложного генеза, ранняя органическая неполноценность ЦНС, артериальная гипертония.

Заключение офтальмолога. Глазное дно без патологии, отека, выраженных атеросклеротических поражений нет.

Клинические анализы мочи и крови нормальные. PB отрицательная. Краниограмма в норме.

M-Эхо. Данных за внутричерепную гипертензию нет. Срединные структуры не смещены.

ЭЭГ. Некоторая заинтересованность мезоэнцефальных структур. Межполушарная асимметрия нечеткая, очаговости нет.

Патопсихологическое обследование (проведено Т. В. Друсиновой). На период обследования психотропные препараты отменялись.

На обследовании пациент был замкнут, несколько заторможен, о себе рассказывал односложными предложениями, в основном отвечал на вопросы. Критика к состоянию отсутствовала. Мотивация к обследованию была очень формальная и неустойчивая, пациент демонстрировал повышенную пресыщаемость и быстро терял интерес к обследованию. Смысл заданий понимал не сразу и инструкцию запоминал лишь частично. Были попытки прекратить обследование, причем делалось это с нарушениями дистанции: «Давай перестанем это», «Не буду я больше ничего делать». Становился раздражительным, импульсивным, пытался сбросить со стола карточки. Очень трудно было добиться ответов на уточняющие дополнительные вопросы, которые возникали по ходу обследования. Была затруднена вербализация ощущений и мыслей. Память была в норме. Динамика воспроизведения: 6–9–9–9, отсроченное воспроизведение — 8 слов. Опосредованное воспроизведение было несколько хуже, в основном за счет застревания на средствах выражения. Он воспроизводил 4 слова из 8. Характер графических изображений указывал на выраженную раннюю органическую патологию. Отмечались ригидность, внутренняя напряженность, эмоциональная выхолощенность. Изображения были в основном пустыми, формальными. Проявлялись черты паранойяльности, тревожная мнительность, заинтересованность сферы влечений, а также проблемы в контактах, потребность в опоре и подавленная агрессивность. Были выражены нарушения контроля. Мышление конкретное, эгоцентрическое с тенденцией к примитивному конфабулированию, элементами разорванности, некритичности. Так, например, выполняя задание на сравнение понятий «день» и «ночь», пациент, выделяя их отличия, приводил следующий пример: «в рубашке, чтобы теплее было». Здесь подразумевалось, что на работе во время ночной смены он поддевает рубашку. Эффективность интеллектуальной деятельности снижена в результате эмоционально-волевой недостаточности и нарушений произвольности и целенаправленности. При выполнении задания на классификацию предметов пациент сначала выкладывал на стол все карточки и создавал лишь одну группу. При побуждающей структурирующей позиции психолога он достигал существенного прогресса и выполнял некоторую часть задания. Категориальный способ обобщения использовался крайне редко. Уровень обобщения в целом снижен. Третий этап задания на классификацию просто не выполнялся. Понимание смысла пословиц не доступно. Ассоциации в пиктограмме были примитивно-конкретными, рисунки отличались некоторой механистичностью, стереотипностью, были эмоционально тусклы. Например, ассоциация на «вкусный ужин» — картошка — изображался овал, ассоциация на «тяжелую работу» — коробки таскать — изображался квадрат, на «богатство» — деньги — изображался прямоугольник. В отдельных случаях отмечалась фрагментарность. Например, на слово «болезнь» больной рисовал ухо. Обращала на себя внимание субъективность части ассоциаций и неспособность пациента объяснить их связь со стимульным словом. Так, например, на слово «развитие» пациент рисовал лыжи в виде двух линий. При попытке выяснить, как это связано с исходным словом «развитие», пациент говорил: «Люблю на лыжах кататься с детства». Стимульное слово «ожидание» — изображался экран телевизора в виде прямоугольника, связь объяснить не мог. Проективные тесты свидетельствовали об инфантильности, недифференцированности эмоционально-личностной сферы, неотпочкованности от родительских фигур, отгороженности, поверхностности в контактах. Также проявлялось глубинное переживание собственной уязвимости, ожидание возможного внезапного ущерба. Например, тест «дерево» — пациент рисует березу и говорит: «Это такое старое крепкое дерево, которое проживет недолго, так как если ураган, ветром дунет, молния ударит, оно свалится». В проективном тесте «человек» на вопрос, что будет с этим человеком через 10 лет, отвечает: «Крыша у него поедет, раз он животных боится». На фоне сниженной критичности и цензуры выявлялась заинтересованность сферы влечений (включая алкогольную), расторможенность. Общий фон настроения снижен. По данным нейропсихологического обследования выявлялись неустойчивые нарушения пространственного гнозиса и праксиса, в том числе оптико-пространственных. Наиболее ярко проявлялось нарушение понимания логико-грамматических конструкций, которые отражали пространственные отношения. В целом исследование сферы мышления показало снижение по органическому типу. Выявление каких-то специфических нарушений было затруднено, поскольку категориальные возможности у пациента достаточно ограниченны.

Таким образом, по результатам обследования, наряду со снижением интеллектуально-мнестической деятельности по органическому типу (конкретность, снижение категориальных возможностей, выраженный органический характер графики, свидетельствующий о ранней органической патологии ЦНС), выявляются эгоцентризм, разорванность и субъективная установка в мышлении, а также эмоциональная выхолощенность, формальность, отгороженность, затрудненность контактов, нарушения мотивационно-волевой сферы, заинтересованность сферы влечений на фоне сниженной критичности и цензуры у примитивной личности.

Вопросы психологу и врачу-докладчику

— Вы говорите об эмоциональной выхолощенности, о снижении волевой сферы. Это характерно для органической патологии? — Он похож на пациента с олигофренией, но есть разница. Когда его побуждаешь, когда его структурируешь, он вполне способен справляться и выходит на вполне достаточный уровень. Если этого не делать, он не проявляет никакого интереса и просто «зависает» в какой-то апатичности. Для органиков с такими ранними нарушениями, с такой степенью выраженности, для олигофренов характерно желание получить какое-то подкрепление. — А если Вы его поощряли, он реагировал? — Он скорее реагировал на побуждение и структурирование. Приходилось достаточно жестко обозначать, что это обследование, что это надо сделать, что нельзя сбрасывать карточки со стола и т. д. — Можно говорить о некотором варианте слабоумия? — Я бы отметила здесь в первую очередь трудность в вербализации своего опыта, что, конечно, относится к очень ранним нарушениям. Но ассоциации его достаточно интересны, разнообразны, у больных со слабоумием они были бы не такими. Он понимает смысл задания. — Как Вы оцениваете его аффект? — Меня поражало отсутствие аффекта. Единственное, что было при поступлении, это быстрая смазанная речь и некоторая растерянность. Очень быстро, буквально на вторые сутки он стал спокоен, смотрел телевизор, избирательно общался. Совершенно спокойно, с маскообразным выражением лица рассказывал о своих переживаниях. Было впечатление, что он совершенно не волнуется о своей судьбе.

Ведущий. — Пожалуйста, приглашайте больного.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. Меня зовут Александр Юрьевич. Запомнили? Здесь все доктора — это консилиум. Слышали такое слово? — Первый раз слышу. — Когда собираются несколько врачей и осматривают пациента. Сколько лет Вам? — Сорок один год. — Сейчас у нас какой месяц? — Февраль. — Число помните? — Тринадцатое февраля, четверг, тысяча девятьсот девяносто седьмой год. — Знаете, что это за больница? — Психобольница. — Номер ее знаете? — Пять. — Нет, номер ее не пять. — Номер три. — Да, молодец, а где она находится, в каком районе? — Улица Мясницкая. — Нет, не Мясницкая. Какой это примерно район Москвы? — Я здесь рядом живу, на Преображенке. — Где Вы живете? — Около метро Преображенка, на Наримановской улице. — А больница где находится? — Ну, я здесь первый раз. — Может быть, она на другой стороне Москвы? — Я здесь первый раз. — Вам это интересно или все равно? — Все равно. — Это почти Преображенка. Матросская Тишина — знаете такую улицу? — Да. — Далеко она отсюда? — Здесь рядом. — Почему Вы в этой больнице? — Решил провериться. — А что надо проверять? — Вот сегодня исполнился месяц. — Что надо проверять? — В голове… и все. — Значит, с головой все-таки не все в порядке? — Да, было немножко у меня не в порядке. — А сейчас все в порядке? — Сейчас я полежал месяц, и совсем дело другое. — Значит, помогли? — Помогли. Уколы там помогли, таблетки. — А что вылечили? — Сначала уколы делали… — А вылечили-mo что? — В голове. — А что вылечили в голове? — Было сначала плохо, дурман был. Ну, крыша поехала. — Вы говорили глупости? — Да, нет. — А в чем выражалось то, что у Вас, как Вы говорите, «поехала» крыша? — Ну, в голове… — А что было? Думали не так, говорили не так? — В голове что-то было не в порядке. — Мысли были плохие? — Да, были мысли, и потом ночью я засыпал и сны какие-то нехорошие. — Какие сны снились? Страшные? — Всякие, и страшные тоже. — Вы говорили, что подвергаетесь преследованию со стороны мафии. Это что же за мафия? — Армянская мафия. — Много их там? — Папа, мама и две дочки. — Четверо? — Четверо. — И вся мафия? Еще были члены мафии? — Нет, только четверо: папа, мама и две дочки. — Как звали папу? — Я не знаю, я только знаю, что папа. — А маму как звали? — Не знаю. — А дочек как звали? — Одну Жанна, а другую Лима. — А Вы были знакомы с папой и с мамой? — Первые встречи знакомы… — Папа какой? С бородой? — Нет. — Высокий? — Нет, ростом с меня, но только плотнее. — Он чем занимается? Какая у него работа? — Он работает директором магазина. — Какого? — Продовольственного. — Где? На какой улице? — Метро «Войковская», Ленинградское шоссе. — А как Вы с ним познакомились? — В гостях были. — У них в гостях? — Да. — А кто пригласил? — Сначала я гулял с Лимой, с ихней дочкой. Они мне сказали: «Пойдем в квартиру, познакомишься с папой, с мамой». — А со второй дочкой тоже гуляли? — Да. — Сразу с обеими или по очереди? — По очереди. — А с двумя сразу не были? — Они ругались. — Делили Вас? — Да, сначала с одной, с Лимой, а потом с Жанной. Жанна отбила, говорит: «Это мой». — А почему мафия? Ну, семья и семья. Папа, мама и две дочери, а почему мафия? — А потому, что они не работали, а занимались проституцией… — Папа работал директором магазина, дочери тоже работали? — Только один папа у них работает, а они нет, а ночью они проституцией занимаются. — Вы утром ходили на работу от них? — От жены. — Откуда же Вы знали, чем они ночью занимались? Вы же совсем в другом месте живете. — У меня жена там живет, а я здесь, на Наримановской. — Жена рядом с ними живет? — Да, проезд Сербского. — Это тоже на Войковской? — Нет, это Бескудниково. — Ну вот, все в разных местах. Они хотели Вас убить? — Хотели меня убить. Они мне так сказали: «Давай, на Жанне женись, чтоб венчался и расписался». Им нужна была квартира и прописка. — А если не женитесь, тогда что? — А если, говорят, не женишься, мы тебя убьем. И закопаем куда-нибудь. — Это кто говорил, папа? — Папа и мама. — А Жанна и Лима ничего не говорили? — А у них командует папа и мама, а они только в стороне. — Сколько им лет, девочкам этим? — Жанне — 22, а Лиме — 18. — Вы женились в каком возрасте? — В двадцать пять с половиной. В тысяча девятьсот восемьдесят первом году, двадцать пятого июля. — А до женитьбы были женщины? — У меня? Не было. — Ваша жена — Ваша первая женщина? — Первая женщина. — Никогда не обращались к венерологу? — Никогда. — С женой хорошие отношения? — Пятнадцать лет прожили, все хорошо было, а вот последний год неприятность была. — Почему? — Ну, вот у меня неприятность была, да и у жены тоже, и начал я пить, гулять. — А гулять с кем? — С этими армянками только. — А жена ревновала? — Плакала, говорила: «Ты что делаешь?». — А она ходила туда, в эту семью? — Нет, не ходила. — Вы замечали, что за Вами следили? — Я утром уходил на работу к девяти и приходил, как работу кончал. — А мафия следила или не следила? — Мафия? За мной? А меня девочки встречали. Лима и Жанна. — Где встречали? — А вот я с работы шел, и они меня встречали. — Где они живут? — Они снимали квартиру, сейчас я Вам скажу, дом 21а, квартира 44, седьмой этаж. — Где это? — В Бескудниково они снимали квартиру. — То есть там же, где Вы работаете? — Да. — А знает эта семья, что Вы женаты? — Знает. — Вы говорили: «Я женат, как я могу жениться?» — Говорил. — И Вы женились? — Мы ездили расписываться, венчались. — Значит, Вы двоеженец? Женаты на своей жене и еще женились на… — На Жанне. — На Жанне или на Лиме? — На Жанне. — У нее ведь ребенок был. — И ребенок был. — От Вас? — Нет, не от меня. — А от кого? — Ну, она нагуляла от кого-то. — И все равно женились? А в какой церкви венчались? — Там, в Бескудниково. — А кто платил за венчание? — Папа, мама, они все делали. — А сколько заплатили за венчание? — Я не знаю, сколько они заплатили. — А на Лиме не стали жениться? — На Лиме, нет. — Почему? — Мама сказала: «Женись на Жанне. Ребенок появится, надо помогать». — А Жанна уже беременная была? — Да. Я когда ходил с ней гулять, она была беременная. — А Вы все равно женились. Она же проститутка, беременная, а Вы женились. — Это потом я понял. — А когда это все случилось, летом или осенью? — Да вот, зимой, в декабре месяце. — А сюда не приходил никто из этой семьи? — Сюда только первая жена и сестра родная. — А из этой семьи никто? — Никто. — Был момент, когда они хотели Вас отравить, чем-то напоили, прыснули из флакончика, было такое? — Было такое. — И долго Вы без сознания находились? — Я помню, как один раз коньяк в бутылке был, налили, а я смотрю — у них пакетик такой маленький, и они насыпали туда и говорят: «Пей до дна». Я выпил и что-то подурнело, слезы потекли, голова не так работает, еле домой дошел. — И из баллончика какого-то прыснули? — Из баллончика. Они не хотели меня пускать из дома. Да, вот баллончик взяли и в глаза прыснули. — Прямо в глаза? И Вы заплакали? — Глаза-то резать от баллончика начало. Я пошел в ванну, умылся, протер глаза, оделся и ушел. Домой пришел, разделся и плюхнулся на кровать. А утром встал, моя жена говорит: «Ты чего это так ходишь, шатаешься? Никуда на работу не пойдешь». Я думаю: как? Попил чаю, оделся и пошел. А она говорит: «У тебя глаза красные, куда ты пойдешь, давай в больницу». — И она Вас в больницу сюда привезла? — Нет, я на работу сходил, отработал, а в больницу я попал 13 января. — Вы техникум кончили? — Училище. — А какая у вас специальность? — Слесарь механосборочных работ. — Вы работали на заводе слесарем-сборщиком. Что Вы собирали? — Собирали детали для изоляторов подстанции. — Изоляторы высокого напряжения? — Да. — А какие бывают изоляторы? — Мы собирали большие, фарфоровые, а туда внутрь мы опускали такие батарейки. — Батарейки? — Ну, такие батарейки, она весит примерно 80 кг. — Вся в сборе? — Нет, только одна батарея. Туда опускаешь и закручиваешь крышку болтами и гайками. — А еще что собирали? — Потом закрыли этот цех, он развалился, и я пошел в фирму работать. В фирме работаю грузчиком. — А что Вы грузите? — Что грузим? Ну, вот из-за границы приезжают, товар привозят — что попадется. — Ящики вы грузите? — Ящики, коробки, все. — А как Вы грузите, руками или у Вас какие-то механизмы есть? — Например, вот заходишь и там коробки. Коробки кладешь на поддоны, а поддоны карщики у нас увозят. — А Вы сами можете каром управлять? — Нет, у нас не разрешают. У кого есть корочки, только по корочкам ездят, а у кого корочки нет, не разрешается. — А сколько Вы получаете? — Вот, последний раз я получил полтора лимона чистыми. — А кроме изоляторов, что Вы еще умели делать, что Вы еще собирали? — Мебель собирал. — Какую мебель? — Кухонную и стенку. — Сами собирали? — Мы вдвоем. Одному тяжело. Ничего не поддержать. — Вы можете собрать кухонную мебель? Вот, если бы сейчас попросили, собрали бы? — Собрал. — А какие там есть детали для сборки? — А там что, болтики да эти винтики. — А какие-нибудь специальные названия у этих болтиков и винтиков есть? — Болты, гайки и шурупы. — Ну это понятно, а специальные какие-нибудь названия есть? — Нет. — Вы здесь уже месяц. Долго еще будете лежать? — Пока у меня все в норму вошло. — Значит, Вы теперь уже здоровы? — Да. — Хорошо, ну выйдете Вы отсюда. Придете на работу, а что же мафия ждет Вас? — Нет, я теперь ворачиваюсь к первой жене, я туда больше не пойду. — А как же? Вы же там недалеко работаете, они Вас встретить могут. — Я сказал: «Я туда больше не вернусь, вернусь к первой жене». — А Вы жили у них? — Жил. — Жили даже? — (Больной вытирает слезы). — Почему расстроились? Скучаете или боитесь? — Скучаю. — По кому? — По дочке и по сыну. — Сильно скучаете по дочке? А по кому больше, по дочке или по сыну? — И то, и другое. — Ну, скоро увидите их.

Задавайте, пожалуйста, вопросы. Может, что-нибудь еще проясним.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Скажите, Вас вынуждали жениться? Вам грозили? — Они сказали: «Если не женишься, венчаться не будешь, мы тебя убьем». — И Вы пошли сами? — А мне деваться некуда было, только идти.

• Церковь была русская православная или армянская? — Русская.

• Когда Вы поступили в больницу и незадолго до этого настроение было приподнятое? — Нет, плохое было, и погода была нелетная такая. Снег шел. — А сейчас настроение какое? — Среднее. — А бывает, что плачете потихоньку? — Бывает. — Скучаете по дому? — По дому скучаю.

• Дома Вы любили смотреть секс-фильмы? — Ну, видаки. — Любили? — Да. — Вы ведь только этим и увлечены были, на другую тему и не говорили. Помните? — Снилось и разговаривал. — А сейчас как? Придете домой и тоже первым делом начнете фильмы смотреть и на эту тему говорить? — Нет, сейчас нормально. — А что же это было, возбуждение какое-то в то время? — Было.

• Вам сейчас 41 год. Такой интерес к близким отношениям между мужчиной и женщиной возник этим летом, было возбуждение, о котором Вы рассказываете. А раньше был такой интерес? — Раньше? Раньше не было. Это вот ноябрь-декабрь месяц. — А фильмы такие Вы смотрели раньше? — Да. — И ничего? — Ничего. — Спокойно смотрели? — Смотрели…

• Вы сказали, что венчались в церкви, в Бескудниках, а священник говорит, что такого не было… — Это все делают денежки. — Как? — Денежки берут и липовые бумажки получают. — Так вам липовую бумажку дали? — А вот так, берут и договариваются папа с мамой в церковь к батюшке, деньги дали, говорят, повенчайте, и все. — Так не венчали Вас? — Нас венчали, а в журнале записи нету. — А какой же смысл? — Они не хотели… — Скажите, а кто такой Ельцин? — Главный президент Борис Николаевич Ельцин. — А какие еще президенты есть у нас? — Виктор Черномырдин. — А он кто? — А он заместитель. — Еще кто? — Я знаю только этих двоих.

• У Вас к нам есть вопросы? — Я Вам задам вопрос. Как на Ваше усмотрение, с детства я плохо слышу, у меня аппарат, можно мне сделать группу? — Подумаем. А зачем Вам группа? — У меня левое ухо совсем не слышит. — А зачем группа, тогда же работать нельзя? — Ну, просто спросить можно? — О группе можно подумать, но тогда работать нельзя. Может быть, лучше работать? Вы хорошо зарабатываете. У Вас голова кружится иногда? — Если работаешь по 12 часов. Не по 8, а по 12, конечно, бывает. — По 12 часов таскаете тяжести? — Ну, машины-то приходится разгружать. — Насчет инвалидности мы подумаем, надо Вас дообследовать. Всего доброго.