Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. Мое мнение, что это параноидная шизофрения на органически неполноценной почве. Параноидный синдром у примитивной личности. Имело место раннее поражение ЦНС, связанное с перенесенным заболеванием, после которого он потерял слух. Это накладывает отпечаток на все развитие болезни. Наличие параноидного бреда с так называемой мафией, заговором говорит об эндогенном процессе.
Д. А. Пуляткин. Все, что говорит больной, можно интерпретировать исходя из его слабоумия, которое, несомненно, проступает. Я ситуацию вижу так: у больного была атипичная гипоманиакальная фаза, которая сопровождалась возбуждением, расторможенностью влечений. В этой ситуации он попал в какие-то взаимоотношения с указанной семьей, а дальше, возможно, над ним посмеялись.
Существует определение бреда. Бред — это идеи, не соответствующие действительности. Нам нужно доказать это несоответствие, а не учитывать различные интерпретации, которые могут быть совершенно нелепыми. Ну, например. Он в храме купался с монашками. Что может быть нелепее? Но сейчас в половине храмов существуют крестильни, где людей крестят в соответствии с канонами полным погружением. — Психоз существует? — Психоза нет, а есть просто некая интерпретация слабоумного человека. — Давайте квалифицировать. Нельзя просто говорить «интерпретация слабоумного органика». Докажите, что он слабоумен и что это его сексуальные воспоминания. Вы
Л. Н. Пискунова. Надо вспомнить, что папа был странный человек: тяжелый, угрюмый, говорил сам с собой. Мальчик с раннего детства был необщительный, пассивный, вялый, никогда не было детских капризов. В 8 лет он переносит тяжелый отит двусторонний, после чего теряет слух и дальше учится в школе плохо, отстает, ему трудно, умственная нагрузка и физическая даются с трудом. Но как органик он дальше развивался мало, потому что у него не было дисфории, он оставался вялый, пассивный, подчиняемый, с выраженным снижением интеллекта и эмоций. Он закончил ПТУ, но это очень несложно, ПТУ все заканчивают. Шла олигофреноподобная симптоматика, олигофреноподобное развитие. И вот на фоне постоянного вялого течения он дал аффект типа гипоманиакального с бредоподобным фантазированием у сниженного органика. Это бывает часто, мы знаем таких больных. Я думаю, что это пфропфшизофрения. Это шизофрения, детский тип, на фоне органического поражения головного мозга с олигофреноподобным дефектом и бредоподобным фантазированием.
М. Е. Бурно. Я думаю так же, как Людмила Николаевна. Это, конечно, психоз, и все начинается с дебильности и, по-видимому, он сын своего отца, нелюдимого пастуха. Об этом говорит и очень хорошее психологическое заключение, и его примитивно-расщепленное поведение, и то, как он беспомощно-разлаженно выглядит. Вспоминается кречмеровское: шизофрения — это болезнь королей и поэтов, и она плохо видна у крестьян. Тем более, если крестьянин — дебил. Это та почва, из которой невозможно вылепить сложные эндогенно-процессуальные психотические фигуры — галлюцинаторные, бредовые. И что же получается, когда эндогенный процесс подмывает изнутри эту органическую, малоумную почву, подмывает, в том числе аффективными расстройствами? Конечно, у него было психотическое, видимо гипоманиакальное, состояние, которое выразилось во всяких эротических, сексуальных переживаниях. Но как все это выглядит? Вот так все грубо, несложно, наивно, смешно: папа, мама, армянская семья, Жанна, Лима. Для возникновения настоящего эротического бреда не хватило ума. Его хватило лишь на бредовые фантазии, свойственные детям (в сказочной форме) и органикам (в форме нелепостей). Так и в гипнозе у дебила или пфропфшизофреника не возникают настоящие галлюцинации, а лишь какие-то их тени (тоже по бедности почвы).
Ведущий. В заключении психолога диагноз олигофрении отсутствовал. Там было сказано: снижение по органическому типу. Какой психоз? У Марка Евгеньевича прозвучало, что это шизофренический психоз, у доктора — что это вообще не психотическое состояние, а некая реакция, интерпретация реальных событий.
Д. А. Пуляткин. Кречмер говорил: шизоидов нельзя изучать на крестьянах — здесь нужны короли и поэты. Шизоидов, а не шизофреников. Хотя он и не разделял эти понятия, но справедливости ради нужно это отметить. По мнению Марка Евгеньевича, бредоподобное фантазирование — это проявление того же регистра расстройств, что и бред, но не дошедшее до стадии бреда. То есть, если у человека не хватает ума, чтобы создать бред, ему остается только сидеть дома и фантазировать и утверждать, что так оно и было. Мне эта мысль представляется не бесспорной, на мой взгляд, надо еще доказать, что бредоподобное фантазирование и бред вырастают из одного и того же корня, а не представляют собой различные патопсихологические феномены. Мое мнение, что здесь много от реальности, хотя не исключен, конечно, и конфабуляторный компонент. Я не говорю, что психоза нет, но психоз надо доказать. Когда просто говорят, что это, несомненно, бредовой больной, он весь охвачен бредом и будет им охвачен до конца жизни, мне это не кажется убедительным.
Ведущий. Давайте начинать со статуса. Больной несколько адинамичен, потухший, сгорбленный. Можно это отнести за счет нейролептической терапии? Все-таки 15 мг галоперидола — это приличная доза, тем более для органика. Пока он сидел, он все время двигал ногами, то есть у него присутствуют элементы акинезии, тахикинезии как побочный синдром нейролептической терапии. Ориентирован больной? В целом да, он понимает, что это психиатрическая больница. Полностью ориентирован во времени, даже поправил нас в отношении даты своего поступления сюда. Есть у него сознание болезни? Есть, он говорит, что болен. Конечно, нет четкого понимания психического расстройства. Он говорит, что он вообще болен и здесь на обследовании, но при настойчивом расспросе сказал, что «поехала крыша». Отметил, что было какое-то необычное состояние осенью и точно назвал месяцы: ноябрь-декабрь. То есть нельзя сказать, что больной абсолютно некритичен к своему состоянию. Он высказывает некие систематизированные идеи — назовем это пока осторожно. Повторяется все время одно и то же: есть мафия, которая состоит из 4 человек — папы, мамы и двух дочерей. Он точно называет имена, описывает их внешность: пошире его, темный и т. д. Он точно знает, кто этот человек — директор магазина, он знает, где находится этот магазин. Он называет точно адрес квартиры, где живет эта семья, точно говорит, сколько лет Жанне, сколько Лиме, что Жанна была беременна, что они занимаются проституцией и т. д. Для него все ясно: кто эти люди, что они делают, с какой целью они пытаются его завлечь к себе. Рассказывает, как они его напоили, показывает конкретно, какой порошок, куда они всыпали, какое состояние он испытал, как он на следующий день проснулся и т. д. Для него все ясно, никакой неопределенности. Упоминавшаяся растерянность в статусе больного сомнительна. Растерянность — синдром недоумения, показатель острого состояния. Синдром недоумения обусловлен грубым расстройством мышления, невозможностью сконцентрировать внимание на конкретном объекте, постоянно плавающее внимание. Больной все время выбирает из окружающего некий объект, на который устремлено все его внимание, и этот объект постоянно меняется. Наш больной в таком состоянии не был. Наблюдалась ориентировочная реакция на новую для него ситуацию — это совсем другое. Вернемся к высказываниям больного. Это интерпретация реальных событий или бред? Если бред, то какой? Есть идеи преследования в этом бреде? Есть, Его преследует мафия, которая хотела его убить. Опираясь на рассказ жены, на то, что он нам высказывает нелепые суждения о бассейне и монашках, о том, как их венчали и т. п., мы можем заключить, что все высказывания неправдоподобные. Его идеи не поддаются никакой коррекции и, таким образом, соответствуют систематизированному интерпретативному бреду. Преобладают сексуальные бредовые идеи и связанные с ними бредовые идеи преследования. Особенностью бреда является его примитивность, нелепость и отсутствие соответствующего фабуле аффекта. Несмотря на витальную угрозу он оставался полностью спокоен, даже безразличен, не изменял размеренного образа жизни. Поэтому-то данные бредовые расстройства так трудно отличить от бредоподобных фантазий слабоумного органика. Насколько выражено его слабоумие? Является ли оно продуктом врожденной олигофрении или же педагогической задушенности в результате раннего органического поражения ЦНС? В патопсихологическом исследовании четко доминируют изменения мышления, характерные для ранней «органики». Однако подчеркивается и эмоциональная уплощенность, элементы разорванности мышления. Клинически его трудно назвать глубоко слабоумным, скорее имеется выраженная примитивность, а в эмоциях — адекватное слабодушие, слезливость. Таким образом, психический
статус определяется паранойяльными систематизированными бредовыми идеями сексуального и персекуторного содержания, напоминающими бредоподобные фантазии. Патопластика этих расстройств зависит от наличия ранней органической патологии ЦНС, снижения интеллекта по органическому типу, тугоухости.Теперь о течении заболевания. Отец — глубоко аутичный, угрюмый, безразличный. Наш больной в детстве перенес органическое заболевание ЦНС, осложнившееся тугоухостью, что, безусловно, значительно отразилось на его дальнейшем развитии и личностных особенностях. Все же до 41 года больной оставался полностью социально адаптированным, имел нормальную семью, работу, никогда не считался странным. Учитывая наследственный фактор, нельзя отрицать наличие так называемой шизоидии, то есть некой предрасположенности к эндогенной патологии, трудно отличимой от латентной шизофрении. Заболевание началось с атипичной гипомании. Полностью отсутствовала характерная триада. Измененный аффект проявился в виде примитивной сексуальной расторможенности, напоминающей скорее начальные признаки лобной «органики» или прогрессивного паралича. По-видимому, трудно исключить элементы подострого состояния, когда возможны иллюзорные расстройства, нарушения мышления дали толчок к формированию бредовых расстройств и бредоподобных фантазий. Характерно полное отсутствие соответствующего измененного поведения больного. Внешне он оставался таким же, без всяких признаков психоза. Диагноз следует рассматривать между бредовым психозом у больного с органической патологией ЦНС и манифестацией латентной шизофрении на органической почве. Новообразование мозга и сифилитическое поражение вряд ли правомерны. Против объемного процесса говорит отсутствие характерных жалоб больного и признаков очаговости в неврологическом статусе. Диагноз прогрессивного паралича не подтверждается ни анамнезом, ни неврологическим статусом, ни анализом крови. Против обоих диагнозов говорит также быстрая редукция измененного аффекта, монотонность психических расстройств. Я все же больше склоняюсь к диагнозу бредового психоза у больного с органическим поражением ЦНС и снижением личности по органическому типу. Против диагноза шизофрении говорит многолетняя стабильность состояния, хорошая социальная адаптация, отсутствие характерных процессуальных изменений личности, данные патопсихологического обследования. Структура психотического эпизода практически не укладывается ни в один из вариантов шизоаффективного или бредового синдрома процессуальной этиологии. По-видимому, терапия сделала все, что могла: произошла полная дезактуализация бредовых идей, хотя критика к ним отсутствует. Можно переходить на амбулаторную терапию уменьшенными дозами галоперидола в таблетках или галоперидолом деканоатом.
5. Может ли нейроинфекция обострить латентное посттравматическое стрессовое расстройство?
Семинар ведет А. Ю. Магалиф
Врач-докладчик С. А. Шувалов
Вашему вниманию представляется больной Ш., 1947 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 6.03.2000 г. по направлению психоневрологического диспансера (ПНД), ранее за помощью к психиатрам не обращался. Находится у нас неполных 3 суток.
Анамнез (со слов больного). Психических заболеваний в роду не было. Отец трагически погиб от электротравмы, мать умерла в 1986 г. от сердечно-сосудистого заболевания. Со старшей сестрой никаких отношений не поддерживает. О том, как протекала беременность и роды у матери, не знает. В развитии не отставал, рос подвижным, общительным, энергичным, посещал детские сады. В детстве очень боялся врачей. В школу пошел с 7 лет, учился средне, без особого интереса, увлекался спортом: волейболом, баскетболом, вольной борьбой. После окончания 11 классов поступил в Московский институт торговли. После первого курса по настоянию тетки пошел в армию, так как в 17 лет спустил с лестницы отчима, который сломал ключицу и подал в суд. Служил в морской пехоте на Дальнем Востоке с 1965-го по 1968 год. Служба протекала ровно, демобилизовался на общих основаниях рядовым. В 1969 г. поступил в Высшее командное парашютно-десантное училище в Рязани, которое закончил с отличием в 1972 г.
В 1970 г. женился, детей от брака не было. Спустя 2 года брак был расторгнут по невыясненным обстоятельствам. После окончания военного училища служил военпредом на заводе «Салют» в Москве. С работой справлялся, чувствовал себя хорошо, был спортивный, занимался боевыми искусствами. С 1972–1973 гг. периодически выпивал в компаниях друзей. Был женат 5 или 6 раз. О всех женитьбах говорит как-то смутно: «Жена пила». В 1979–1983 гг. участвовал в боевых операциях в Афганистане, в звании майора командовал десантно-штурмовым батальоном. В 1981 г. получил тяжелую контузию головы и осколочное ранение в правую голень. Лечился 7 мес. в госпитале. Оправившись от ранений, продолжал воевать. Со слов больного, в период афганской войны для снятия стрессов употреблял очень большие дозы алкоголя — до 2–3 л водки в сутки. Пили в основном ночью, никогда не опохмелялись. Вернувшись домой, работал во Всероссийском обществе помощи инвалидам и ветеранам афганской войны, являясь телохранителем одного из руководителей общества. В 1991 г. участвовал в боевых операциях грузино-абхазского конфликта. Ранений не имел. В 1996–1997 гг. участвовал в войне на Балканах на стороне Югославии. С этого времени (1996 г.) пьянство приобрело уже запойный характер: пил до 2 л водки в день по 10–12 дней, 1–2 раза в месяц. Алкоголь переносил хорошо, к врачам не обращался. С 1997 г., вернувшись с войны, работал охранником в коммерческих структурах. С ноября 1999 г. работает во Всероссийском обществе слепых зам. начальника охраны. В декабре 1998 г. и в декабре 1999 г. лечился от алкоголизма методом «кодирования». Сроки выдерживал.
В начале февраля этого года сосед по коммунальной квартире (больной занимает комнату в трехкомнатной коммунальной квартире) предложил ему продать свою комнату, но он отказался. Тогда сосед привел к нему женщину, которую представил как риэлтора одной коммерческой фирмы и попросил: «Пусть она осмотрит твою комнату, документы, метраж», — больной разрешил. Через 2 дня после этого заболел гриппом с высокой (39,5°C) температурой, была неукротимая рвота пищей, 11 дней ничего не ел. В связи с этим испытывал тревогу, страх за свое состояние, ночью плохо спал, боялся, что может умереть. Удивлялся: «Раньше был смелым, а тут почувствовал себя неуверенным, как нашкодивший ребенок, как будто кто-то должен прийти и тебя отругать или на работе могут сделать выговор». Температура держалась около 10 дней. Участкового терапевта вызвал не сразу, в середине февраля. На лечении за 3 дня добились того, что температура спала, стал себя чувствовать лучше. Однако отмечалась сильная слабость, АД было 90/60 мм рт. ст., возникло ощущение, что голова пустая, а в ней «свинцовый шар», который при наклонах головы вызывал боль. Чувствовал, что «шар катается в голове, ударяет изнутри». При этом испытывал непереносимость яркого света, усиление головной боли. Заметно снизилось зрение, стал носить очки. Ухудшился слух на левое ухо. При вставании или подъеме по лестнице ощущал, как пол перед ним поднимается. Ему приходилось поднимать ногу и стоять, при этом пол опускался, он оступался и как бы хромал. Снизилась чувствительность в стопах. Примерно в это же время увидел в ванной комнате рассыпанный коричневый порошок без запаха. Больной предположил, что женщина из риэлторской фирмы навела на него порчу. Ездил по адресу этой женщины, но такой фирмы не нашел. Решил, что она вовсе не риэлторша, а ведьма. После этого еще больше усилились страх, тревога; пошел в церковь, где священник отпустил ему грехи и посоветовал пить святую воду, которую больной пил в течение недели, на душе стало легче. Однако головные боли оставались, поэтому обратился к невропатологу, который после осмотра направил больного сразу в ПНД. О «сглазе» он якобы ничего не говорил ни у невропатолога, ни в ПНД. Лечился в дневном стационаре ПНД реланиумом, фенозепамом, биостимуляторами, витаминами, но эффекта от лечения не отмечал и был стационирован в ПБ № 3.