Патопсихология шизофрении

Исследованные нами дети, как правило, играли в одиночку и не включали в свои игры других детей. Содержание таких аутистических игр было необычным: наблюдаемая нами девочка, например, играла только с мелкими насекомыми. Характерным увлечением исследованной группы детей были игры в буквы и цифры; их интересовали телефонные диски, телефонные книги; один мальчик пронумеровал всех членов своей семьи и называл их не по именам, а по номерам. Нередко игры имели и более сложный характер, но всегда они были настолько индивидуальны и своеобразны, что другие дети не могли принять в них участия. Так, один наблюдаемый мальчик так своеобразно играл «в завод», что, по его словам, другие дети отказывались с ним играть: «Разве это завод? Одни цифры!» Резко отличает исследованную группу детей от здоровых отсутствие интереса к просмотру кинокартин и телевизионных передач, и прежде всего с сюжетами, отражающими реальные события и взаимоотношения между людьми. Многие не любят также и читать. Некоторые проявляют интерес к чтению, но лишь к определенным книгам, перечитывая их много раз. Нередко они только пролистывают книги, не вникая в их содержание, не могут пересказать прочитанного. Часто у больных обнаруживалась склонность к чтению сложных, не доступных их пониманию книг либо философского содержания, либо написанных на непонятном для них языке. В таких случаях они говорили, что их интересует «не содержание, а форма».

Такое поведение детей-аутистов в ситуациях сюжетно-ролевых игр вполне объяснимо, если учесть, что эти игры должны порождаться прежде всего потребностью воспроизводить, моделировать жизненные ситуации и взаимоотношения взрослых, в которые ребенок, вследствие своего особого социального статуса, реально не может быть включен. Эта потребность детерминируется социальной направленностью детей, присущим им стремлением подражать взрослым. У детей-аутистов вследствие отмеченных выше психических особенностей отсутствует потребность в таком подражании, а следовательно, и активность, и инициатива в моделировании подобных ситуаций.

Означает ли это, что ослабление социальной направленности приводит к отсутствию у детей с чертами аутизма интереса ко всякого рода играм, кроме аутистических? Опыт работы по психологической реабилитации детей-аутистов, проводимой в детском полустационаре Научного центра психического здоровья РАМН, показывает, что существует широкий класс игр, которые оказались более адекватными, чем ролевые, для детей с описанными особенностями психики. Это так называемые «игры с правилами», которые, в отличие от сюжетно-ролевых, характеризуются наличием четких правил и жесткой последовательностью действий.

Круг таких игр весьма широк и разнообразен: они могут быть интеллектуальными, развлекательными, дидактическими, могут быть более отвлеченными или же наглядно-действенными, настольными или подвижными. Общим для этой категории игр является обязательное выполнение правил в строгой последовательности, т. е. определенного алгоритма. Другой особенностью игр с правилами является то, что в большинстве случаев они групповые, т. е. в них участвует несколько человек (как и в сюжетно-ролевой игре). Роль ведущего в такой игре естественна и необходима, поскольку кто-то должен ее организовать, сформулировать ее условия, ее правила, последовательность их выполнения. Следование этим правилам не требует инициативы и творческой активности, необходимых в сюжетно-ролевых играх: по сравнению с ролевой, игра с правилами является более определенной.

Вместе с тем очевиден высокий психологический эффект этих игр. Усвоение и выполнение системы правил требует произвольного поведения и определенного уровня его регуляции, формирует внимание, память, сенсорику, моторику, мышление ребенка. Участие в играх с правилами способствует развитию социальной направленности и социальных взаимоотношений. Каждый участник игры должен учитывать партнера, соблюдать очередность. Направленность на выигрыш порождает соревновательный момент в игре, интерес к социальным оценкам. В случае затруднений необходимо обращение за помощью или оказание помощи партнеру, при возникновении конфликтов – жалобы, обращение за помощью к взрослому либо самостоятельное их разрешение. Все это важные моменты в формировании социальной направленности и регуляции поведения. Наконец, участие в игре способствует актуализации у ребенка положительных эмоций даже в тех случаях, когда он настроен не на выигрыш, а на сам процесс игры и получает от нее лишь функциональное удовольствие. Групповая игра с правилами допускает и известное распределение ролей. Так, наиболее активным детям может быть поручена роль ведущего, формулирующего условия игры и следящего за их выполнением.

Особенности игровой деятельности детей с чертами аутизма учитывались нами при организации психокоррекционной работы с ними. Учитывая возраст детей, основной формой реабилитационной работы с ними являлась организация игровой деятельности. Не игнорируя и всячески используя преимущества сюжетно-ролевой игры, мы все же в качестве ведущего метода коррекционной работы предпочли игры с правилами как более адекватные способностям детей-аутистов и импонирующие их потребностям. Такие игры способствовали формированию произвольного поведения, социальной направленности и социальной регуляции ребенка, развивали его познавательные процессы, эмоции, общение. Все это создавало основу для выполнения системы требований, связанных с учебной деятельностью.

При анализе увлечений и интересов исследованных детей обращает на себя внимание прежде всего однообразный и односторонний характер этих увлечений. Они любят перечитывать одни и те же книги, прослушивать одни и те же пластинки, коллекционировать однообразные предметы, любят вырезать. Некоторые любят рисовать, лепить, увлекаются резьбой по дереву, но продукты их творчества, как правило, однообразны. По содержанию и характеру отношения к действительности увлечения исследованных нами детей условно можно разделить на две группы: оторванные от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке, вычерчивание схем и маршрутов вымышленных городов и т. д.) и связанные с продуктивной деятельностью. Эти виды деятельности отражают определенные стороны действительности, но прежде всего – формальные, одномерные, аддитивные, не иерархизированные по степени социальной значимости. Можно предполагать, что они отражают те стороны действительности, которые наиболее доступны для анализа лицам, характеризующимся отмеченными выше особенностями познавательной деятельности. С другой стороны, склонность к такого рода деятельности способствует формированию односторонних способностей, которые достигают иногда достаточно высокого уровня развития. К таким увлечениям можно отнести рано проявляющийся интерес к цифрам и буквам, а в дальнейшем – интерес к математике и изучению иностранных языков, интерес к шахматной игре, интерес к музыке и т. д. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что круг способностей и интересов, характеризующий детей изучаемой группы, относительно узок. Можно полагать, что он ограничен развитием односторонних способностей, которые могут порой достигать достаточно высокого уровня. Но эти дети не производят впечатления ярких, многосторонних индивидуальностей, что можно было бы ожидать при гармоническом развитии личности, отличающейся высокими способностям к абстракции и обобщению.

Недостаточная склонность таких детей к анализу содержательных форм действительности, ограниченность в усвоении ими общественного опыта в сочетании с гипертрофированным развитием формального мышления становятся источниками бессодержательных умствований, позволяющих сопоставлять и сближать все на свете. При недостаточности фактических знаний и наглядных представлений формализм умственных проявлений (употребление слов и речевых оборотов, понятий и суждений) предшествует у ребенка постижению полноты их значений. В условиях нормального развития это несоответствие преодолевается по мере того, как в повседневной жизни, в игровой деятельности и в обучении, в постоянном общении со взрослыми и сверстниками происходит усвоение общественного опыта, приобретение конкретных знаний, выделение социально значимых сторон действительности. Детская активность (особенно в младшем школьном возрасте) пробуждает и поддерживает следование примеру и стремление к одобрению. Однако в нашем случае дело обстоит совсем иначе: недостаточность развития названных выше сторон познавательной деятельности у детей-аутистов еще более усиливает и подчеркивает односторонний характер их интеллектуальных способностей. Проблему реализации способностей детей-аутистов нельзя решать лишь в рамках анализа их интеллекта, ее необходимо рассматривать в контексте развития других сторон психики, прежде всего – в контексте личностных особенностей: направленности личности, интересов и творческой активности, уровня сформированности произвольной регуляции поведения в широком плане, в первую очередь связанной с ориентацией на других людей, на социальные нормативы.

Аутистическая направленность препятствует усвоению социальных правил и норм поведения. Здоровый ребенок овладевает всем этим естественно, часто на неосознаваемом уровне, тем самым реализуя свою социальную направленность, потребность в общении. Ребенку-аутисту для овладения этими правилами необходимо их осознание, нужны значительные волевые усилия. Как точно подметил Аспергер, «то, что другие могут усвоить в бессознательном подражании поведению взрослых, дети-аутисты могут с большим трудом выучить с помощью понимания, с помощью правил и законов» (Asperger, 1944, p. 21). Раннее развитие формально-логического мышления, с одной стороны, и снижение его детерминации факторами социального опыта – с другой усиливают склонность больных шизофренией к формальному анализу, когда способность к абстракции и переносу открывает безграничные возможности для умственных упражнений, а формальный подход к анализу предметов и явлений действительности как рядоположенных не ограничен рамками социально значимых оценок. Это и лежит в основе «оригинального» и необычного мышления, столь часто отмечаемого у больных шизофренией.

Говоря о необычности и причудливости мышления больных шизофренией, нельзя забывать о существеннейшем факторе, способствующем безграничному развитию этой особенности. Речь идет о недостаточной мотивации быть понятым другими. Мышление для других требует специальной регуляции и организации деятельности, использования общепринятых способов, стандартных связей и отношений и адекватного словесного выражения. Таким образом, можно полагать, что нарушение контактов, нарушение общения самым тесным образом связано с формированием отмеченных особенностей познавательной деятельности.

Среди исследованных нами больных шизофренией и лиц шизоидного круга разных возрастов нередко встречались лица с ярко выраженными односторонними интеллектуальными способностями, но они никогда не производили впечатления гармонично развитых, многосторонних личностей. Проиллюстрируем это положение рядом примеров.

Сергей Л… 5 лет (ранний детский аутизм, синдром Аспергера)

В раннем детском возрасте не отмечалось реакций на дискомфорт. Сидеть и ходить начал вовремя, первые слова появились после года, но активная фразовая речь – лишь к трем годам. Очень рано освоил пирамидку и в 1 год умел вставлять фигурку в соответствующую форму, к двум годам знал все буквы. Сам научился читать после трех лет, хотя самостоятельно не читает, просит, чтобы читали ему. Знает буквы русского и латинского алфавита. Писать также научился самостоятельно, но пишет в зеркальном отражении. Рисунки однообразны: рисует уток и тут же их зачеркивает, считает их злыми. Рано проявился интерес к поездам (любит смотреть на проходящие поезда), к трубкам и железкам, к цифрам (обращал внимание на номера домов и машин, различал римские и арабские цифры). Любит играть в конструктор. В 4,5 года проявился интерес к электроприборам, с помощью отца и самостоятельно собирает электрические схемы. Этот интерес в настоящее время является самым главным и стойким. По свидетельству матери, общается только на интересующие его темы: любит говорить о проводниках и полупроводниках, обнаруживает в этой области физики опережающие возраст знания, на эту тему может беседовать даже с незнакомыми людьми.