Справочник окулиста

Диффузный эндофтальмит и панофтальмит приводят к гибели глаза, возможны флегмона орбиты, менингиты, менин-гоэнцефалиты.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При поступлении больного с прободной травмой глаза в стационар большое значение придают микробиологическим исследованиям, которые предпринимают с целью выявить потенциального возбудителя инфекции и установить его чувствительность к соответствующим антибактериальным препаратам. При этом средством для бактериального анализа могут служить различные материалы. Во время первичной хирургической обработки исследуют содержимое конъюнктивальной полости, отделяемое раны, оболочки, отсеченные во время хирургической обработки, катарактальные массы и извлеченное из глаза инородное тело.

При проникающих ранениях глазного яблока для бактериологического исследования берут прокаленный и охлажденной платиновой петлей из глубины конъюкнтивального мешка. Больному предлагают смотреть вверх, нижнее веко оттягивают вниз и петлей набирают каплю слезы или патологического отделяемого из конъюнктивального мешка. Отделяемое с краев раны роговицы или склеры получают путем острожного соскабливания с помощью петли или тупой иглы для удаления инородных тел. Посев влаги передней камеры или стекловидного тела на питательную среду осуществляют отсасыванием медицинским шприцем. Видимые загрязнения могут быть взяты с помощью шпателя или тупой иглы для удаления инородных тел. Извлеченный из глаза осколок для выделения с него микрофлоры переносят в питательную среду (бульон) пинцетом. Посевы надо производить по возможности до закапывания каких-либо капель. Взятый материал сеют на питательный бульон и помещают в термостат при постоянной температуре 37 °C, не менее чем на 24 ч.

Если бульон мутный, его исследуют, если нет – его оставляют в термостате еще на 24 ч (всего 24–48 ч).

Из бульона материал пересевают на две чашки Петри с агаром. Через 45–60 мин их переворачивают вверх дном и помещают в термостат. Из первой чашки готовят мазок и определяют вид микроорганизма. Из второй чашки определяют чувствительность к антибиотикам методом бумажных дисков.

В настоящее время в условиях значительного увеличения числа штаммов микробов, резистентных к ряду широко использующихся лекарственных средств, применять их для борьбы с внутриглазной инфекцией, в том числе с профилактической целью, необходимо под строгим контролем чувствительности к ним бактерий. Для проведения бактериологических исследований требуется довольно много время (несколько суток). Поэтому для лечения в срочном порядке назначают препарат широкого спектра действия, исходя из видовой чувствительности наиболее вероятного этиологического фактора и учета частоты форм, устойчивых к этому препарату.

После получения результатов бактериологических исследований на основании уточненных объективных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку в выборе соответствующего антибактериального препарата.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Используют все эффективные для данного вида микроба антибиотики. Способы введения: инстилляции, инъекции – вводить надо ближе к очагу (субконъюнктивально, парабуль-барно, ретробульбарно); внутрикамерное введение, интравит-реальное, супрахориоидальное; электрофорезом – вещество быстро попадает в ткани глаза (максимально через 1,5–2 ч), глазные лекарственные пленки.

Общее введение антибиотиков практически бесполезно, так как существует гематоофтальмический барьер, который непроницаем для большинства антибиотиков. Необходимы или большие дозировки или сочетание антибиотиков с внутривенным введением уротропина.

Относительно применения кортикостероидов существует два мнения:

1) надо применять, чтобы повысить противовоспалительный эффект антибиотиков;

2) другие считают, что нельзя их применять, так как понижается сопротивляемость организма, и инфекция становится еще сильнее.

Применяют гормоны, но под прикрытием сильных антибиотиков и осторожно – 1 раз в 3 дня под контролем состояния глаза.

В связи с увеличением числа антибиотиков и сульфанила-мидорезистентных штаммов бактерий в комплексном лечении внутриглазной инфекции применяют нитрофураны – со-лафур – в концентрации 0,1 до 0,7 %, который достаточно хорошо переносится тканями глаза. Его можно вводить под-конъюнктивально, ретробульбарно, нитраокулярно, в супра-хориоидальное пространство и методом электрофореза. Нит-рофураны широко используются с терапевтической целью при эндофтмальмите

Для лечения гнойных инфекций глаза, особенно протекающих в виде эндофтальмита, применяют антистафилококковый плацентарный у глобулин – иммунологический препарат, который создает у больных пассивный, но быстро возникающий иммунитет. Препарат вводят под конъюнктиву по 0,5 мл ежедневно или через день в зависимости от местной реакции в сочетании с частыми инстилляциями (6–8 раз в сутки). Некоторые антистафилококковые у глобулины вводят нитраоку-лярно (по 0,2 мл); при гнойном иридоциклите – в переднюю камеру, при эндофтальмите и панофтальмите – в стекловидное тело.

Антистафилококковый у глобулин оказывает терапевтическое воздействие в тех случая стафилококковой инфекции глаза, когда возбудитель нечувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам.

При первых признаках инфекции заднего отдела глазного яблока, эндофтальмита назначают интенсивную антибиотико-терапию. Выбор антибиотика осуществляется в соответствии с его этиотропностью на основании результатов бактериологических исследований материла, взятого во время первичной хирургической обработки прободной раны глаза. Если такие данные временно отсутствуют, то применяют антибиотики с широким спектром антимикробной активности. Как правило, сочетают два препарата. При получении результата бактериологического исследования взятого из раны материала, производят корректировку в выборе антибактериального препарата.

При лечении эндофтальмита методом введения в стекловидное тело необходимой дозы препарата в связи с опасностью токсического поражения сетчатой оболочки доза антибиотика должна быть строго ограниченной (не превышающей 1 000-2 000 ЕД).

Интравитральное (в стекловидное тело) введение антибиотиков осуществляют на фоне ежедневных инъекций антибиотиков под конъюнктиву и ретробульбарно. При эндофтальми-те одновременно с местным применением антибактериальных препаратов назначают антибиотики также парентерально в комбинации с внутривенным введением уротропина.

Внутрь применяют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметок-син). Антибактериальное лечение проводят на фоне общеукрепляющей, десенсибилизирующей и кортикостероидной терапии.

Такое комплексное использование современных антибиотиков, которые вводят под конъюнктиву ретробульбарно, а также интравитреально, эффективно преимущественно в I стадии очаговой, диффузной или смешанной форме патологического процесса. Это относится также и к внутривенному способу введения антибиотиков. Эффективность данных способов терапии значительно ниже во II стадии, а в последующих стадиях эндофтальмита их применение практически бесперспективно.

Новые малоизвестные способы лечения эндофтальмита заключаются во введении антибиотиков в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию, для катетеризации которой используют полистироловые трубки разных сечений, которые продвигают в артерию с помощью вводимого в них металлического проводника. Антибиотики внтуриартериально вводят с интервалом в 6 ч. При данном методе введения лекарственного вещества создается большая концентрация его в тканях глаза. В настоящее время разработаны специальные микрокатетеры для катетеризации верхнеорбитальной артерии, а также автоматическое устройство, позволяющее вводить лекарственный препарат в систему глазничной артерии непрерывно и в определенном режиме.