Здоровое сердце и сосуды

У недоношенных детей, у грудных детей старшего возраста, а также у более взрослых детей для устранения незаращения боталлова протока применяются хирургические методы лечения. Оптимальным для проведения хирургического вмешательства считается возраст от 3 до 5 лет. Выбор операции зависит от величины протока. При небольшом диаметре протока применяются «мини-операции». Специальный катетер вводится через паховую артерию и продвигается в сердце. Процесс отслеживается с помощью рентгенографии с контрастным веществом. В области дефекта существующий проток блокируется с помощью специальных устройств — спиралей, баллонов и др. Открытая операция на сердце рекомендуется, если имеется очень большой диаметр артериального про-

тока и некоторые другие необычные особенности анатомии сердца. Это может быть перевязка протока или метод перерезания протока и ушивания с двух концов.

Дефект межпредсердной перегородки

Это порок, при котором имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердия, в результате чего происходит сброс крови из одного предсердия в другое. Из анатомии мы помним, что в нормально сформированном сердце имеются перегородки между правым и левым предсердиями и правым и левым желудочками, которые препятствуют смешиванию артериальной и венозной крови.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 30 % всех пороков сердца. Иногда дефекты межпредсердной перегородки могут самостоятельно закрываться у детей в течение первого года жизни, но если этого не произошло, то в более поздние сроки самостоятельного закрытия дефекта практически не наблюдается. Среди взрослых этот порок выявляется чаще у женщин.

Отверстие в межпредсердной перегородке может быть расположено в верхней половине, такой дефект называется вторичным. При первичном дефекте межпредсердной перегородки отверстие располагается в нижней ее части, ниже предсердно-желудочкового клапана. Вторичные дефекты встречаются чаще, чем первичные.

Механизм нарушения кровообращения связан с попаданием части крови через дефект из левого в правое предсердие, что приводит к перегрузке правого желудочка и малого круга кровообращения (тем большей, чем больше дефект). Сначала развивается гипертрофия правого желудочка, в дальнейшем к ней присоединяется повышение давления в легочной артерии. Следующим этапом развития болезни служат изменения, появляющиеся в легких. Поскольку сердечно-сосудистая система человека обладает довольно большими компенсаторными возможностями, то патологические изменения при этом пороке развиваются довольно медленно.

Клиническая картина. Симптомы порока при небольшом дефекте могут отсутствовать в течение десятилетий. Только один из ста детей с пороком межпредсердной перегородки проявляет признаки заболевания в первые месяцы жизни. Как правило, основные жалобы начинаются в возрасте 15–17 лет. До этого периода у детей отмечаются только одышка, сильное сердцебиение и повышенная утомляемость при высокой физической нагрузке. Более типичны ощущения тяжести или нарушений ритма сердца, а также повышенная склонность к респираторным инфекциям. По мере увеличения давления в легочной артерии и правом предсердии ток крови через дефект меняется на противоположный — из правого предсердия в левое. Основной становится жалоба на одышку при небольшой нагрузке, появляется цианоз (вначале периодический — при нагрузке, затем стойкий), и постепенно нарастают проявления правожелудочковой сердечной недостаточности. Возможна мерцательная аритмия, не характерная для других врожденных пороков сердца.

Диагностика. При осмотре у больных с большим дефектом может быть сердечный горб. При выслушивании сердца определяются расщепление и акцент II тона в точке легочной артерии, у части больных выслушивается систолический шум слева от грудины. На ЭКГ выявляются отклонение электрической оси вправо и признаки гипертрофии правого желудочка. На фонокардиограмме отмечается систолический шум, который порой трудно услышать при аускультации. Рентгенограмма выявляет изменения в легких. Важное диагностическое значение имеет УЗИ сердца с применением цветной доплер-эхокардиографии. Окончательно подтверждают диагноз катетеризацией сердца, а также ангиокардиографией с введением контрастного вещества в левое предсердие.

Лечение. Лечение дефекта межпредсердной перегородки выбирается в зависимости от его размеров и клинической картины заболевания. Если повышение давления в легочном круге кровообращения сравнительно невелико и у пациента нет существенных жалоб, то операция может не производиться. В остальных случаях проводится хирургическое лечение. При сравнительно небольших размерах отверстия, не превышающих 3 см в диаметре, возможно ушивание дефекта. При наличии отверстия более крупных размеров он устраняется путем наложения заплаты из синтетического материала или, что предпочтительней, из биоматериала. В последнем случае значительно снижается риск образования тромба на месте операции. Результаты операции по устранению дефекта межпредсердной перегородки стабильно хорошие. У пациентов сразу же исчезает одышка, нормализуется давление в малом круге кровообращения, приходят в норму показатели ЭКГ. Размеры сердца уменьшаются, постепенно исчезает гипертрофия его правых отделов. Восстановительный период после операции по устранению вторичных дефектов межпредсердной перегородки длится около месяца, после чего пациент возвращается к своим обычным занятиям. Меры по ограничению физической нагрузки и активности отменяются через год. Подавляющее большинство пациентов в дальнейшем чувствуют себя практически здоровыми людьми. Неоперированные больные живут в среднем около 40 лет.

Дефект межжелудочковой перегородки

Это порок, при котором имеется отверстие в перегородке, разделяющей правый и левый желудочки, в результате чего происходит сброс крови из одного желудочка в другой. Это один из наиболее распространенных пороков сердца. Согласно медицинской статистике, на каждую тысячу родов рождается два ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки.

В норме у здорового человека правая и левая половины сердца отделены друг от друга без возможности сообщения. Если в межжелудочковой перегородке имеется отверстие, то происходит проникновение крови из левого в правый желудочек, так как давление в левом желудочке всегда больше, его мускулатура развита лучше. Объем крови в правом желудочке возрастает, это влечет за собой его перегрузку. Все это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения до такой степени, что оно начинает превышать давление в большом круге. И тогда процесс становится обратным: происходит сброс крови из правого желудочка в левый. На этом этапе у больного развивается цианоз — посинение губ, носогубных складок и ногтевых пластинок. Локализация отверстия имеет большое значение, поскольку оказывает влияние на функцию окружающих структур и электропроводящей системы сердца. Если дефект располагается у корня аорты или непосредственно в нем, то обычно этому пороку сопутствует недостаточность аортального клапана. Естественно, что чем меньше отверстие, тем меньший вред наносится здоровью.

Дефект межжелудочковой перегородки относится к числу пороков, которые нередко устраняются самопроизвольно. Так, малые дефекты, не превышающие 1 см в диаметре, самостоятельно закрываются в первый месяц жизни ребенка. В более поздние сроки также возможно закрытие дефекта, хотя это отмечается реже.

Клиническая картина. У детей с малыми дефектами межжелудочковой перегородки порок многие годы может быть бессимптомным. Умственное и физическое развитие протекает нормально. В старшем возрасте возможны жалобы на повышенную утомляемость при физических нагрузках. Чем больше дефект и объем сбрасываемой через него крови, тем раньше возникает сердечная недостаточность. Симптомы порока при большом дефекте появляются на первом году жизни: дети отстают в развитии, малоподвижны, бледны; по мере нарастания легочной гипертензии появляется одышка, цианоз при нагрузке, формируется сердечный горб.

Диагностика. По левому краю грудины определяются интенсивный систолический шум и соответствующее ему систолическое дрожание. Обнаруживается усиление и акцент II тона сердца над легочным стволом. Изменения ЭКГ и данные рентгенологического исследования сердца и легких различаются при разных размерах дефекта и разной степени легочной гипертензии. Правильно предположить диагноз они помогают лишь при явных признаках гипертрофии обоих желудочков и выраженной гипертензии малого круга кровообращения. Диагноз дефекта межжелудочковой перегородки устанавливают по данным цветной доплер-эхокардиографии, вентрикулографии и зондирования сердца.

Лечение. При малых дефектах без легочной гипертензии оперативного лечения часто не требуется. При этом виде порока прогноз благоприятный. Иногда происходит самостоятельное закрытие дефекта, когда ребенок достигает возраста 4–5 лет. Такие пациенты должны находиться под наблюдением кардиолога. Хирургическое лечение показано больным, у которых сброс крови через дефект составляет более Уз объема легочного кровотока. Операцию предпочтительно выполнять в возрасте 12 лет, если она не производится ранее по неотложным показаниям (половина больных с большими дефектами перегородки не доживают до 1 года из-за развития тяжелой сердечной недостаточности или присоединения инфекционного эндокардита). Небольшие дефекты ушивают, при крупных дефектах (более ²/₃ площади межжелудочковой перегородки) производят их пластическое закрытие заплатами. Для этого используют синтетический материал или лоскут, взятый из ткани собственного перикарда пациента. При сопутствующей недостаточности аортального клапана производят его протезирование. Выздоровления добиваются у 95 % оперированных больных.