Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

16. Поиск альтернативных способов достижения состояния комфорта. Проработка состояний или ситуаций, избегание которых осуществлялось с помощью наркотика. Выяснение состояний или ситуаций, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без наркотика.

17. Обсуждение стрессоров и их влияния на выздоровление. К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым пациент должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения, дети). Необходимо определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса выздоровления (например: «Это повлияло на ваше желание употребить наркотик?», «Что вы можете сделать вместо того, чтобы принять наркотик?», «Как это влияет на ваше выздоровление?», «Это приводило вас к употреблению наркотика в прошлом?»).

18. Определение дисфункциональных когниций пациента, касающихся наркомании. Это относится к тем когнитивным моделям, в которых терапевт опознает дисфункциональные когниции, а затем вовлекает пациента в процесс развития когнитивных копинг-стратегий.

19. Проработка последнего рецидива. Функциональный поведенческий анализ. В него включается обсуждение того, что произошло, при каких обстоятельствах случился рецидив. Моделирование состояния, предшествующего рецидиву. Проработка эмоциональных и когнитивных механизмов, запускающих рецидив. Обсуждение стратегий и ресурсов, позволяющих справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощрение конструктивных стратегий.

20. Обсуждение симптомов рецидива. Оно должно осуществляться в контексте профилактических мероприятий и включать распознавание специфических предвестников рецидива. Изменения в мышлении, отношениях и поведении расцениваются как симптомы рецидива.

21. Рассмотрение последствий употребления ПАВ. Употребление ПАВ в процессе реабилитации и в дальнейшей жизни. Очень часто наркозависимые предполагают возможность разовых употреблений.

22. Обсуждение конкретных дисфункциональных отношений. Взаимоотношения с родителями, лицами своего и противоположного пола.

23. Обсуждение семейных явлений. Созависимость, семейные роли, алкоголизм и т. д.

24. Обращение внимания на динамические проблемы пациента. Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития.

25. Характеристика степени личностной зрелости. Психоаналитическая диагностика личности. Уровни нарушений: невротический, пограничный, психотический.

26. Обсуждение сотрудничества пациента или его сопротивления лечению. Оценка негативных изменений (личностных, социальных, биологических), произошедших за время наркотизации.

27. Поощрение принятия личной ответственности за выздоровление. «Кто несет ответственность за ваше выздоровление?» Важно разделить ответственность и обсудить, кто за что отвечает в процессе реабилитации.

28. Обсуждение разных аспектов отношений пациента с терапевтом. Выяснение того, готов ли пациент сотрудничать с вами в дальнейшем.

29. Подписание контрактов о сотрудничестве. Один – с наркозависимым, другой – с его родителями или близкими.

При установлении показаний к лечению наркозависимого больного важную роль играет определение уровня его готовности к излечению. Р. Гарифуллин (2004) выделяет следующие установки на трезвость: 1) стремление больного к лечению методами, исключающими возможность приема ПАВ после психокоррекции; 2) отсутствие ПАВ как средства достижения каких-либо целей у значимых других; 3) отсутствие в юморе больного утверждения превосходства пьяных над трезвыми; 4) отсутствие в речи и поведении больного выраженного удовольствия, оживления, бахвальства при воспоминании о пьяной жизни и 5) приближение самооценки больного к адекватной, в частности, относительно характера и тяжести своего заболевания.

По данным Шабанова и Штакельберг (2001), действительно хотят отказаться от употребления наркотиков менее трети наркотизирующихся. Если среди не употреблявших наркотики 2/3 опрошенных не верят в возможность полноценной реабилитации наркомана, то 87 % наркоманов не сомневаются в своей возможности прекратить наркотизацию, хотя 73 % из них безуспешно пробовали сделать это. С учетом этих данных авторы рекомендуют следующую программу реабилитации наркозависимых.

1. Попытайтесь выполнить три основные задачи:

а) помогите максимизировать физические и психические усилия пациента, направленные на выход из состояния опьянения;

б) помогите ему повысить мотивацию на трезвость или отказ от наркотиков (условно-рефлекторная терапия при алкоголизме или использование налтрексона при опиизме);

в) помогите больному перестроить жизнь, ориентируя его на полный отказ от ПАВ, с использованием возможностей семьи, посещением клубов Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов; подскажите, как правильно распорядиться свободным временем и т. д.

2. Насколько это возможно, используйте амбулаторные, а не стационарные формы работы с пациентом, поскольку амбулаторная помощь существенно дешевле и помомогает больному войти в реальную жизнь без наркотиков. Стационарные формы лечения и реабилитации показаны пациентам с психическими расстройствами, пациентам, неспособным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях, например в семье наркоманов.

3. Если проводится курс больничной реабилитации, постарайтесь ограничить его 2–4 неделями, поскольку удлинение срока госпитализации даже до 6 или 12 месяцев не повышает эффективность реабилитационных мероприятий.

4. Избегайте использования большинства фармакологических средств в терапии лекарственной зависимости. Возможное исключение – налтрексон при лечении опиизма.

5. Групповые методы реабилитации предпочтительнее индивидуальных из-за меньшей стоимости и большей эффективности работы с больными.

6. Активно используйте группы Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают наркозависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения.

7. Знайте, что ни одна из известных форм психотерапии не является более эффективной, чем обычный ежедневный контакт с пациентом.

8. Следует поддерживать контакт с пациентом в течение по крайней мере 6–12 месяцев. Не пренебрегайте любой формой контакта (например, письменного, по телефону), чтобы контролировать пациента и поддерживать его ремиссию.

9. Используйте для работы с наркозависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.

При лечении и реабилитации наркозависимых важно делать упор на обсуждении с близкими больного его образа жизни, здоровья, отношений и утраты прежних ценностей, поскольку решение именно этих проблем является основной мотивацией пациента для отказа от ПАВ.

Реабилитация наркозависимых включает психоанализ, поведенческую, конфликт-центрированную терапию, гештальттерапию, НЛП, семейную, средовую терапию, социотерапию, терапевтические сообщества. Реабилитация строится на длительном (5 лет) наблюдении участкового нарколога, который содействует трудоустройству пациентов, проводит индивидуальную, семейную и групповую терапию (в том числе, группу взаимопомощи «Анонимные наркоманы»). В последние годы реабилитация все чаще осуществляется в небольших общинах, расположенных в сельской местности, нередко при монастырях. Здесь бывшие пациенты живут в течение многих месяцев и получают помощь в виде психотерапии, трудотерапии и духовного наставления. Ч. Сиберг (2002) описывает работу реабилитационного центра для подростков-наркоманов, основанную на тренинге группового выживания и саморазвития в условиях дикой природы.