Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Проводят индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, провоцирующие приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какие ситуации вызывают потребность в еде.

Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач). Больным рекомендуют держать дома как можно меньше высококалорийных продуктов и ограничить доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Во время еды советуют избегать разговоров, чтения газет или просмотра телепередач, полностью сосредоточиться на процессе потребления пищи и получении удовольствия от еды. Пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Устанавливается система поощрений: за определенные успехи начисляются очки, которые затем суммируются и с помощью членов семьи превращаются в какие-либо льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.

Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации, удерживая их от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности происходящего и отсутствии необходимости в прежних реакциях. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты используется аверсивный прием: пациентке предлагают самой принести большое количество пищи и осуществить акт переедания в присутствии персонала, который остается с ней до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время пациентке помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не следует избавляться. С самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, содержащие много калорий: шоколад, пирожные и т. п. Пациентов обучают есть их в небольших количествах.

Важное значение придается тому, чтобы больная научилась оценивать свое тело более дифференцированно, чем «худая – толстая». Вначале пациентка со всех сторон рассматривает свое тело в зеркале. Это повторяется при различном настроении и в различное время суток, в частности перед обедом и после него. Под руководством терапевта пациентки занимаются двигательными упражнениями в облегающей одежде.

С больными проводятся беседы, которые помогают им как можно точнее описать свой внешний вид, высказать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела. При этом терапевт следит за тем, чтобы пациентки не отводили глаз от своего отражения в зеркале и не меняли тему разговора.

Каждое упражнение заканчивается только тогда, когда негативные чувства значительно уменьшаются. В результате этих упражнений пациентки привыкают к виду своего тела, расширяют критерии своей внешней привлекательности и перестают придавать слишком большое значение недостаткам своего внешнего вида.

Велика роль раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Необходимо учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи «Анонимные обжоры».

Д. Доктер (2002) составляет психодраматические группы из 4–6 человек, смешивая больных анорексией и булимией и вводя в качестве образца ассистента или пациента с желаемым весом. Чтобы избежать отказа от участия в группе, обычного для этих больных, групповая работа сочетается с индивидуальной. Драматерапия со взрослыми пациентами, находящимися на стационарном лечении, проводится в течение 6–12 мес. с частотой 1 раз в неделю и фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно с ними занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до высокозначимых.

Пример

Молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, разведенная, имеющая дочь-дошкольницу, была склонна к пищевым, алкогольным и сексуальным эксцессам, строила свои личные отношения на меркантильном интересе. Оставив свою дочь матери, с которой она была в натянутых отношениях, уехала в Японию.

Пела в ночном клубе; по условиям договора ей запрещалось вступать в интимные связи с посетителями, надо было кокетничать с ними; позволялось угощаться за их счет, однако без употребления спиртного. Копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды была поймана и предупреждена о возможности выдворения из страны. Купив машину, вернулась на родину. Планировала поступить в Японии на курсы менеджеров и вместе с дочерью переехать туда жить. Однако, опасаясь, что не сможет контролировать свое поведение, обратилась для проведения краткосрочной психотерапии.

Выяснилось, что мать пациентки – учительница – прививала ей строгие моральные нормы, за непослушание наказывала лишением обеда. Бабушка-буфетчица жалела внучку и приносила ей сладости. Отец пил и гулял; когда пациентке было 5 лет, он оставил семью. Девочка скучала по нему, так как он один играл с ней, но мать запретила им свидания. Росла «мальчишницей», втайне от матери рано начала половую жизнь, в 18 лет родила дочь, вышла замуж беременной без любви. Муж пил, изменял ей, у нее также были романы, вскоре они расстались. С тех пор пациентка живет с матерью, которая всегда предпочитала ей своих учеников, а теперь – внучку.

Участвовала в индивидуальной и групповой динамической психотерапии в течение трех месяцев. Была фиксирована на своем весе, часто переедала и затем вызывала искусственную рвоту. По нескольку суток проводила со случайными мужчинами, получая от них деньги; на прощание украдкой брала себе какой-нибудь «сувенир». Несколько раз напивалась допьяна. На групповых занятиях говорила без умолку – как сказал один из пациентов, «не давала никому рта раскрыть» (опасаясь критических замечаний в ответ на свои признания). По мере осознания связи своего поведения с особенностями детства и возрастания уважения со стороны участников группы, вызванного ее открытостью и доверием, внимание пациентки переместилось с контроля за внешностью и поведением на хронические внутренние проблемы. Этого оказалось достаточно, чтобы переключить интересы пациентки на подготовку к отъезду, перестройку отношений с дочерью и бывшим мужем; она разыскала отца и впервые за много лет встретилась с ним. На последней групповой сессии пообещала писать; через два месяца прислала письмо, в котором благодарила группу, которая «дала ей другой взгляд на жизнь».

Фермерша вызывает врача и просит осмотреть ее поросенка:

– Не могу понять, он так плохо прибавляет в весе…

– Но почему вы обратились ко мне?! – возмущается врач. – Вы же вполне могли вызвать ветеринара.

– Ах, не сердитесь, доктор, я совершенно не доверяю нашему ветеринару: он такой тощенький…

Азартное поведение

Желание есть сущность человека.

Б. Спиноза

В норме азартное поведение проявляется как увлечение, которое характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями; динамика расстройства непрерывна, а не приступообразна, оно реализуется не импульсивно, а лишь после тяжелой борьбы мотивов (Менделевич, 2001, 2003). Азарт отличается от остальных человеческих чувств тем, что его предметом являются положительные эмоции как таковые. Вначале человек стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, т. е. превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. При этом личность регрессирует к орально-сенсорной стадии развития, на которой нет никаких ограничений, не требуется активных действий, проблемы разрешаются сами собой и существует лишь немедленное наслаждение.

Существенную роль в происхождении азартного поведения играет эндорфин, выделяющийся, например, во время усиленных физических нагрузок. Он вызывает эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам, а также выравнивает настроение при легких формах депрессии. Кроме того, он облегчает переносимость боли при спортивных травмах. Психологический портрет вечного «скорохода», убегающего от реальности («Оставьте меня, наконец, в покое!»), ярко изобразил Патрик Зюскинд в «Повести о господине Зоммере».

Патологические влечения (F63)

У меня есть вредные привычки, и я к ним привык.

Алексей Симонов

По МКБ-10, патологическое влечение – это расстройство контроля над побуждениями (расстройство импульсивного контроля), выражающееся в неспособности человека противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать действия, опасные для него самого или окружающих. При удовлетворении этих желаний (воровство, поджог, агрессия и т. д.) возникает чувство удовольствия. В МКБ-10 выделены следующие патологические влечения: гемблинг (англ. gambling – игра на деньги) – патологическое влечение к азартным играм, клептомания (греч. klepto – красть) – импульсивные мелкие кражи, пиромания (греч. pyr – огонь) – импульсивное поджигательство, дромомания (греч. dromos – бег) – импульсивное бродяжничество, трихотилломания (греч. trichos, trillo – выдирать) – импульсивное выдергивание волос, онихофагия (греч. onichos – ноготь; phagein – есть) – импульсивное обгрызание ногтей.