Биофизика познает рак

Появление дефектов созревания предшественников эритроцитов, гранулоцитов или моноцитов или дефектов в мегакариоцитах при нормо- или гиперпластичном костном мозге обычно относят к начальным признакам лейкоза, хотя и они не являются абсолютно надежным свидетельством начавшегося развития лейкоза.

М. Саарни и Дж. Линман в 1973 г. обобщили литературные сведения о 143 случаях достаточно надежного диагноза «предлейкозный синдром». Этот диагноз ставился редко. Так, в одной группе из 322 больных острым лейкозом достаточных сведений для ретроспективной постановки диагноза «предлейкозный синдром» было только в 21 случае, когда острый лейкоз развился спустя 3—39 мес. В другой группе из 580 больных ни у одного больного не оказались достаточными ретроспективные данные для рассмотрения вопроса о наличии или отсутствии у них симптомов предлейкозного синдрома. У тех 143 больных, у которых можно было поставить диагноз «предлейкозный синдром», наблюдались разнообразные, но совершенно неспецифические проявления; среди них в 10—15% случаев — увеличение селезенки и печени, инфекция. Анемия изолированно или в сочетании с нейтропенией и тромбоцитопенией в различных комбинациях была в большинстве случаев. Отмечались нередко изменения размеров и формы эритроцитов. Однако в большинстве случаев наблюдали нормохромные эритроциты. В небольшом числе в крови появлялись ядерные эритроциты. Число ретикулоцитов — в норме или слегка увеличено. В большинстве случаев костный мозг был гиперплазирован (увеличен в размерах) в основном за счет красного ростка с возникновением в ряде случаев мегалобластических изменений — появлением наиболее ранней морфологически различаемой клетки. Гранулоцитарный отдел костного мозга обычно характеризовался смещением влево гранулоцитарной формулы, отмечали умеренное увеличение ранних предшественников и запрет на созревание клеток. Выживаемость меченных ⁵¹Cr эритроцитов или нормальна, или сокращена. Фетальный гемоглобин может быть увеличен. Уровень в плазме крови витамина B₁₂ и солей фолиевой кислоты не уменьшен, и терапия этими препаратами неэффективна. Продолжительность периода от постановки диагноза «предлейкозный синдром» до развития лейкоза — чаще всего от 6 мес до 5 лет, но может быть и значительно больше, например до 20 лет.

Авторы представили и результаты собственных клинических наблюдений. Из 132 больных с обостренной миеломопоцитарной лейкемией только в 34 случаях было достаточно данных для детального анализа состояния перед развитием лейкоза. Среди них увеличение селезенки или печени отмечено у 10 человек, анемия в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией или без них — у абсолютного большинства (29 больных), нормальный или несколько увеличенный процент гемоглобина — у 25 человек, изменения размеров или формы эритроцитов — у всех, появление ядерных эритроцитов в крови — у 23, гиперплазия костного мозга — у 26 (гипоплазия лишь у одного), эритроцитарная гиперплазия — у 17 больных (эритроцитарная гипоплазия — лишь у трех). Среди причин обращения к врачу в пяти случаях — инфекционные процессы. В эритроцитарном отделе костного мозга нарушения созревания предшественников выявлены у 30 человек, столько же — в других отделах.

В заключение авторы указывают, что приведенные материалы по предлейкозным симптомам многие относят к заболеваниям, не несущим плохой прогноз злокачественной болезни, например к рефрактерной анемии, сидеробластической анемии, апластической анемии, пиридоксин-связанной анемии, пароксизмальной гемоглобинурии, гиперспленизму.

Имеются обобщенные данные о 131 случае предлейкоза. В 114 случаях (87%) встречалась анемия в чистом виде (в 30 случаях) или в сочетании с лейкопенией, тромбопенией или панцитопенией. Лейкопению наблюдали лишь в восьми случаях (6%), и еще реже только тромбопению — в пяти случаях (менее 4%). Следовательно, наиболее частый гематологический синдром в предлейкозный период — анемия в различных ее формах.

Имеются данные, что у больных арегенеративной или рефрактерной анемией с гиперплазией костного мозга и патологическим накоплением промежуточных сидеробластов более чем в 50% случаев болезнь заканчивается острым лейкозом.

Обобщая данные наблюдений других авторов о предлейкозном состоянии детей, у которых в дальнейшем развилась острая лимфобластная лейкемия, можно считать, что во всех случаях у них регистрировалась анемия гипопластического типа. В этот период никаких оснований для диагноза лейкоза не было. Анемия проходила сама или под влиянием преднизолона.

Таким образом, ведущие события в период, предшествующий появлению симптомов, достаточных для постановки диагноза «лейкоз», связаны с нарушениями в системе красной крови.

Симптомы описанного выше предлейкозного синдрома относятся к проявлениям патологического характера. В то же время для наиболее изученной по этиологии форме лейкоза — радиационного лейкоза известен длительный период полного клинического благополучия от воздействующего лейкозогенного агента (радиации) до появления симптомов предлейкозного синдрома. Этот период может исчисляться многими годами и даже десятилетиями. Так у лиц, благополучно перенесших острый период после воздействия радиации в Хиросиме, через 2 года в периферической крови никаких отклонений от контрольной группы не обнаружено. В дальнейшем среди этих людей отмечены случаи заболевания лейкозом радиационной этиологии, т. е. было длительное клиническое и гематологическое благополучие перед появлением начальных признаков радиационного лейкоза.

Особенности эритремии и возможность общей гемобластозной болезни

Следует также остановиться на более доброкачественной форме гемобластоза — эритремии, которая встречается очень редко. Болезнь характеризуется увеличенным содержанием числа эритроцитов и их массы, циркулирующей в крови, увеличением селезенки, гиперпластичным костным мозгом. Отмечают, что переход эритремий в острый лейкоз происходит редко. Под влиянием радиотерапии (рентгеновское облучение или радиоактивный фосфор) вероятность перехода в острый лейкоз возрастает примерно в 10 раз. Чаще всего происходит переход в эритромиелоз с явлениями панмиелоза и реже — в хронический миело- или лимфолейкоз.

Обращает на себя внимание наличие переходных форм заболеваний между «чистым» миелоидным или лимфоидным лейкозом (белокровием) и типичной эритремией (краснокровием). Клиницисты давно обратили на это внимание.

Г. А. Алексеевым в 1950 г. описаны клинические случаи постепенного развития болезни от типичной эритремии (краснокровия) к хроническому миелолейкозу (белокровию). Он рассматривал их как последовательные стадии одного болезненного процесса и обращал внимание на случаи эритролейкемий, сочетающих в себе одновременно признаки эритремии и хронического миелолейкоза. Эритролейкемию можно рассматривать как переходную стадию в развитии острой миелобластной и миеломоноцитарной лейкемий.

Обобщив собранный материал с учетом приведенных экспериментальных материалов, далее мы излагаем сложившиеся представления об основных периодах развития такой общей гемобластозной болезни в типичный белокровный лейкоз в виде упрощенной схемы (табл. 1).

Таблица 1. Основные периоды клинического состояния при общей гемобластозной болезни после воздействия лейкозогенного фактора (радиации и др.)

Первый период — период клинического и гематологического благополучия (период А). После воздействия лейкозогенного агента (например, радиации) отмечается длительный период (измеряемый годами и иногда десятилетиями) полного благополучия. Отсутствуют клинические и гематологические расстройства при использовании традиционных клинико-лабораторных методов обследования больных. Нет никаких оснований предполагать возможность каких-либо отдаленных последствий у абсолютного большинства лиц, подвергавшихся воздействию лейкозогенного фактора. Далее возможны три исхода: а) сохранение полного клинического и гематологического благополучия без каких-либо отдаленных последствий; б) развитие неспецифических по отношению к лейкозу потенциально предпатологических состояний, выявляемых в первый период времени лишь при функциональных нагрузках или при использования специально разработанных методик исследований. У большинства лиц наблюдается обратное развитие в сторону полного клинического и гематологического благополучия без каких-либо последствий. При неблагоприятном течении этих состояний могут начать проявляться некоторые не ярко выраженные отклонения в гематологических показателях, однако с благоприятным дальнейшим исходом; в) развитие такого же неспецифического по отношению к лейкозу потенциально предпатологического состояния, переходящего в следующий период предлейкозного состояния. Это характерно лишь для небольшой части лиц, находившихся в лейкозогенной обстановке.

Второй период — период предлейкоза (период Б). В этот период медленно нарастают изменения со стороны показателей периферической крови и костного мозга. Ведущее значение имеют изменения со стороны красной крови. Эти изменения вначале носят скрытый характер, выявляемый лишь функциональными нагрузками или специальными методиками исследований. Затем они приобретают клинически заметные формы — неустойчивость содержания лейкоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов в крови, уменьшение их числа по одному или нескольким росткам, реже панцитопения. В костном мозге соотношение бластных форм красного и белого ряда смещается чаще в сторону красного ряда. Все эти изменения не дают еще четкой картины для уверенной постановки диагноза какого-либо заболевания.

При благоприятном течении изменений, что наблюдается у большинства лиц, каких-либо последствий не ожидается. В организме восстанавливается полное клиническое и гематологическое благополучие.

Однако при неблагоприятном течении возникших изменений эти состояния могут постепенно перерастать в клинически выраженную форму, достаточную для постановки диагноза анемии. В этот период ускоренно разрушаются эритроциты в селезенке и печени. В костном мозге чаще развивается компенсаторная гиперплазия с преобладанием пролиферативных процессов в красном ростке. К анемии может присоединяться снижение числа клеток других ростков крови. Но ведущими и наиболее стойкими симптомами являются изменения со стороны красной крови. Анемия практически трудно курабельна, но может проходить и без лечения. Однако она может перерастать и в следующий период общей гемобластозной болезни.

Иногда рассматриваемый период не имеет четко выраженных изменений и остается вне внимания исследователя, когда он впервые обращает внимание лишь на последующие периоды.

Третий период — период эритремиоидного состояния (период В). В этот период происходит внешне благоприятное изменение со стороны красной крови. Явления анемии сглаживаются. Число эритроцитов в крови восстанавливается до нормы или слегка превышает ее. Аналогичное положение с содержанием гемоглобина. Такое состояние можно рассматривать как следствие успешного развития реакций компенсации в ответ на недостаток эритроцитов и ускоренное разрушение их. Однако компенсация крайне неустойчива и может переходить в сверхкомпенсацию, когда появляется избыток эритроцитов в периферической крови (это может завершаться эритремией как самостоятельным заболеванием), или в срыв компенсации, когда появляется панцитопения. Костный мозг может быть разным: от гиперплазированного по красному ростку до тотальной гиперплазии (что бывает реже) и до гипопластического состояния (что встречается очень редко).