Боль и обезболивание

Глава 7 БОЛЕВОЕ ВОСПРИЯТИЕ

Всегда ли одинаковы болевые ощущения? Всегда ли одни и те же раздражения вызывают болевые ощущения одинаковой силы? От чего зависит интенсивность боли?

Для исследования болевой чувствительности пользуются различными методами. Проще всего наносить уколы иглой и фиксировать в зависимости от силы и глубины укола появление боли. Самый легкий укол, вызывающий боль, называется пороговым, а величина или сила раздражения (укола или щипка), способная вызвать ощущение боли, носит название порога боли.

Можно воспользоваться описанным на стр. 51 набором щетинок, либо стеклянных или пластмассовых волосков, применяемых для определения порога прикосновения.

Само собой разумеется, метод уколов не отличается большой точностью, так как трудно дозировать силу и глубину укола.

Были предложены различные приборы, позволяющие отмерять глубину укола и силу наносимого раздражения.

Русский врач Н. И. Кульгибин демонстрировал в 1894 г. на заседании «Общества охранения народного здравия» изготовленный им прибор механоэкстезиометр, позволяющий с точностью до 1/200 мм дозировать глубину укола. Прибор представляет иглу, прикрепленную к якорю электромагнита, основанием которого является микрометрический винт.

При уколе происходит механическое замыкание тока. Легкий укол ощущается как прикосновение, которое при более глубоких уколах становится ощутимее. Постепенно возникает чувство безболезненного укола, усиливающееся и переходящее при более глубоких уколах в чувство боли.

Чем глубже входит в кожу игла, тем сильнее и сильнее становится боль. Академик В. В. Пагаутин, который председательствовал на этом заседании, высоко расценил прибор Кульгибина и сравнил его с другим «болемером» О. О. Мочутковского, которым в то время пользовались русские клиницисты.

В 1911 г. врач К. И. Платонова предложила простой метод исследования болевой чувствительности. Она сконструировала приборчик, состоящий из вращающегося по оси диска. На ребре диска помещены в один ряд, на равном друг от друга расстоянии, иглы равной высоты. При помощи ручки исследователь проводит по коже диск, который вращаясь, наносит ряд равномерных уколов. Это позволяет быстро найти область, лишенную болевой чувствительности. Силу давления можно регулировать специальными грузиками.

Некоторые исследователи определяли порог болевого ощущения при помощи надавливанья на кожу. В 1880 г.

М. Бух опубликовал в журнале «Врач» схему баральгезиметра (болеизмерителя). Этот аппарат состоит из круглой площадки (1 м²), на которую надавливает пружинка со шкалой. Давление можно строго дозировать, доводя его до 3 кг. Специальную иглу для оценки болевого ощущения предложил Э. Ш. Халфен (рис. 19).

Рис. 19. Игла для оценки болевого ощущения по Халфену

_{1 — цилиндрический корпус, 2 — шток, 3 — направляющая цилиндрическая насадка, 4 — игла, 5 — ограничительная насадка, 6 — пружина, 7 — выступ штока, 8 — винтовой регулятор, 9 — ограничитель с пропуском иглы}

_{Благодаря винтовому регулятору или замене ограничительной муфты сила укола может меняться в самых широких пределах}

Однако все эти приборы не получили широкого распространения и в настоящее время почти не используются, хотя для клинической практики они представляют значительный интерес.

Обычно в лабораторных и клинических условиях для того, чтобы вызвать у испытуемого ощущение боли, применяют слабый индукционный ток. К коже прикладываются электроды и включается ток различной силы. Ввиду того, что сила тока может быть легко дозирована, нетрудно установить порог болевого ощущения.

Однако этот метод имеет серьезный недостаток. Если вызывать болевое ощущение несколько раз подряд, пороговая величина его все время увеличивается, т. е. каждый раз для вызывания болевого ощущения требуется все более и более сильный ток. По-видимому, наступает нарушение осмотического давления тканевой жидкости. Это приводит к изменению реакции рецепторов и тем самым к притуплению болевой чувствительности. Через несколько часов, по мере восстановления состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, порог болевого ощущения возвращается к норме.

Для более точных определений порога болевого ощущения предложен тепловой метод. Специальный долориметр сконструировали для этой цели американские ученые Харди, Вольф и Гуделл (рис. 20).

Рис. 20. Долориметр Харди — Вольф — Гуделла

Принцип определения заключается в следующем. Свет от лампы накаливания с помощью линзы с коротким фокусным расстоянием фокусируется через круглое отверстие величиной в 1–2 см², вырезанное в материале, не проводящем тепла. Позади отверстия, между лампой и линзой, расположена шторка, которую можно открывать и закрывать в зависимости от необходимой длительности экспозиции.

Хорошо инструктированный или подвергшийся предварительной тренировке испытуемый усаживается в кресло и определенный участок его кожи подвергается воздействию тепловых лучей. Обычно исследование начинается с кожи лба. В качестве стандарта применяется трехсекундное воздействие. Предварительно поверхность облучаемой кожи тщательно окрашивается тушью в черный цвет. Это обеспечивает высокую степень поглощения излучения (до 90 %) независимо от степени естественной пигментации кожи и устраняет осложнения, которые могут возникнуть при прогревании органов и тканей, расположенных позади кожного покрова.

Многочисленные исследования показали, что тепловой порог достигается при температуре кожи, равной приблизительно 44,5°. В каждом отдельном случае высчитывается число калорий в секунду на квадратный сантиметр теплового излучения, которое требуется для того, чтобы нагреть кожу до критического уровня. Перед исследованием регистрируется температура помещения и с помощью термопары определяется температура кожи.

В зависимости от величины площади кожи, подвергающейся исследованию, применяются лампы различной мощности. Для площади в 1–2 см² пригодна лампа мощностью в 500 вт, для площади в 10 см² — в 1500 вт.

Определение порога болевого ощущения можно производить в любой области кожного покрова. Вначале испытуемый ощущает только тепло, но к концу третьей секунды возникает чувство острой колющей боли. Испытуемый должен сообщить о появлении болевого ощущения, а не стремиться выдержать, преодолеть боль. В различных условиях (физиологических и патологических) интенсивность изучения, необходимая для возникновения болевого ощущения меняется. В среднем на коже лба, по данным Харди, Вольфа и Гуделла, болевой порог равен 260 кал/сек/см².