Боль и обезболивание

Чем дольше длится болевое раздражение, чем оно упорнее и мучительнее, чем глубже изменения, наступившие в организме, тем скорее развивается шоковое состояние.

Шок

Основной причиной развития шока является быстрое истощение коры головного мозга, ведущее к нарушению всех процессов жизнедеятельности организма.

Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит от соотношения шокогенных, т. е. вызывающих шок, факторов и защитных механизмов, способных компенсировать чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения. Проблема компенсации нарушенных функций имеет первостепенное значение для всей жизнедеятельности организма. Для того чтобы сохранить постоянство внутренней среды, организм мобилизует все свои защитные механизмы — нервные, эндокринные, гуморальные. Жизнь и смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят от способности организма компенсировать вредные воздействия, падающие на него извне или возникающие в нем самом.

Каждый врач хорошо знает картину шока. Великая Отечественная война поставила перед медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных с происхождением и лечением шока. Советские врачи и физиологи упорно и настойчиво работают над вопросами шока, и эта старая, но в то же время далеко не разрешенная проблема не сходит с повестки дня почти всех медицинских и физиологических конференций.

Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю нашей отечественной науки.

Еще до сих пор никому не удалось более точно и образно описать состояние шока, чем это сделал Пирогов более ста лет назад,

«С оторванной рукой или ногой, — писал он во время Севастопольской кампании, — лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышно, шопотом, дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается до самой смерти».

Это лаконичное и в то же время необычайно точное описание травматического шока еще до сегодняшнего дня полностью сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений шока — этого тяжелейшего нервного потрясения, одинаково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи, на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце, останавливается дыхание, исчезает пульс.

Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна.

Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от самих ран. Смертоносные орудия сегодняшнего дня, естественно, увеличивают число шоков. Советские хирурги во главе с академиком Н. Н. Бурденко немало потрудились для того, чтобы установить причину шока и найти наиболее действенные методы лечения. Они добились в этом отношении немалых успехов.

Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах, показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения шока. Падение кровяного давления, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное безразличие к окружающему. Кора головного мозга находится в стадии разлитого торможения. Вышли из-под ее регулирующего влияния ведущие центры вегетативной нервной системы. Состав спинномозговой жидкости резко изменен. Физиологические процессы в организме нарушены, идут вразброд, распалась удивительная гармония жизненных явлений.

В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?

Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей проблемы современной медицины. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством советских и зарубежных исследователей. Не все еще окончательно решено и установлено в этом вопросе. Лишь объединенные усилия теоретиков и врачей-практиков позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.

Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т. д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального подъема. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности.

На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной.

Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют дальнейшему возбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль. Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом и ренина — гормона почек.

В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.

В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических процессов, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Регуляция и координация физиологических процессов нарушается, кровяное давление падает, температура тела снижается, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. Из поджелудочной железы начинает поступать в увеличенном количестве инсулин. В крови, в органах и тканях нарастает содержание ацетилхолина и гистамина.

Постепенно нарушается деятельность всего нервного аппарата как центрального, так и периферического.

В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.

По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их начинают пропускать в тканевую жидкость различных органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.

Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Ядовитые вещества, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.

Таким образом болевое ощущение приводит к шоку.

Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом заканчивается. Если не приняты энергичные, решительные меры, шок приводит к смерти. Эта схема, разработанная академиком Л. С. Штерн и ее сотрудниками, разумеется, не является единственно правильной. Существует немало других теорий и предположений, но в основном шок развивается именно по указанному пути.

Наука знает много методов лечения шоковых состояний. Описание их не входит в нашу задачу. Но каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми доступными средствами.

Глава 13 ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛИ