Большая энциклопедия диабетика

Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические – «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические – уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.

Заканчивая восьмую главу, пополним наш словарь терминов:

ИНСУЛИН, НАЗВАНИЯ И СВОЙСТВА – смотри в таблице 8.1.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ – конкретная методика (или тактика) введения инсулина в течение суток.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ – пониженная чувствительность тканей к инсулину. В результате обычной дозы инсулина не хватает, и приходится вводить повышенные дозы препарата.

ПРОЛОНГАТОР – вещество, которое добавляют к инсулину, чтобы продлить срок его действия.

ВРЕМЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ИНСУЛИНА – время от момента инъекции до начала действия инсулина.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА – термин понятен без пояснений.

ВРЕМЯ (ИНТЕРВАЛ) МАКСИМАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА – термин понятен без пояснений.

БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН – инсулин промежуточного или длительного действия, на фоне которого в течение дня три-четыре раза добавляют «короткий» инсулин перед едой.

ПЕНФИЛЛЬНЫЙ ИНСУЛИН – инсулин, упакованный в гильзы для шприц-ручек.

Глава 9
Диабет I типа. Дозировка и схемы введения инсулина

1. Схемы инсулинотерапии

В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии – то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется эмпирическим (опытным) путем, обычно – в больнице; в домашних условиях пациент уточняет или варьирует дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточнить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.

Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно – шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30—60 минут позже.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис. 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа – с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т. е. использует смешанную терапию.

Рис. 9.1. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка – время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области – период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов.

Недостатки этой схемы:

1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.

2. Одномоментное введение большой дозы инсулина – порядка 40 ЕД и больше.

3. Отсюда – жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть – восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.

4. Значителен риск гипогликемии – как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.

5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):

1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части – например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.

2. Меньше риск гипогликемии.

Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:

1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).

2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания как в смысле времени приема пищи, так и ее количества. Завтрак – скромный, ланч – обильный, обед – менее обильный, чем ланч, ужин – примерно такой же, как обед. В период интенсивного действия инсулина приходится дополнительно перекусывать – особенно в том случае, если снижению сахара в крови способствует физическая нагрузка. Возможно, обед надо перенести с 18 часов на 15—16, а в 18—19 часов – перекусить; или же перекусить в 15 часов, а также перед сном. В целом же, как и в предыдущем случае, больной вынужден есть многократно – не менее шести раз в день.

3. Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, включающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин – на 20 часов.