Частная медицина в России и за рубежом
Шрифт:
Вернемся к попыткам реформировать медицинскую помощь в России, они начались с земской медицины. В 1890 году в России было зарегистрировано 12,5 тыс. врачей, из них на земской службе состояло 1818. Понятий «частная и платная медицина» не существовало, а было понятие «практика», которую имели приватные доктора и земские врачи. В конце 1880-х годов совокупный бюджет 34-х земских губерний империи составлял 37 миллионов рублей, из которых на земскую медицину тратилось более 8 миллионов -21,8 %, что пропорционально современному финансированию здравоохранения в развитых странах, а оплата труда земского врача в среднем составляла 1315 рублей в месяц, что соответствует современному среднему уровню оплаты труда практикующего врача в США. В начале XX века началось формирование системы медицинского страхования, образовалась сеть губернских, уездных и окружных фондов медицинской помощи застрахованным. После революции в 1918 году, Н. А. Семашко и 3. П. Соловьев обосновали государственную бесплатную и общедоступную систему здравоохранения, признанную передовой во всем мире, принятую позже в Англии и других странах. К сожалению, малообразованное партийно-бюрократическое руководство РСФСР не понимало роли здравоохранения как одного из ведущих рычагов социальной политики. Позиция власти по отношению к врачам, как и к другим российским интеллигентам, была агрессивной, поэтому большая и лучшая часть врачей либо уехала из России, либо была репрессирована. В первые годы советской власти, примерно до 1931 года, существовала Наркомздравовская (государственная) медицина и страховая (за счет отчислений от доходов предпринимателей в период НЭПа). С началом пятилеток, коллективизации и индустриализации здравоохранение было отодвинуто на второй план, оставалось в рамках остаточного принципа финансирования, несовместимого с необходимым ее экстенсивным развитием. Росло число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских учебных заведений, увеличивалась численность медицинских работников, а ресурсов было недостаточно, не хватало современного оборудования
Страшное, надуманное и беззаконное преследование – «дело» врачей 1953 года – только случайно (со смертью Сталина) не привело к деградации всего советского здравоохранения. Основные показатели здоровья населения СССР оставались низкими. В 1988 г. Министр здравоохранения Е. И. Чазов с болью говорил о том, что по уровню детской смертности мы находимся на 50-м месте в мире, после Маврикия и Барбадоса, а по продолжительности жизни занимаем 35-е место в мире. Были попытки по переходу на интенсивный путь развития – создание крупных многопрофильных больниц, первичная специализация в интернатуре. Но основным осталось экстенсивное развитие – в СССР было больше, чем везде, больничных коек и врачей, но не было внедрения в медицину достижений науки и техники, не было необходимого увеличения социальных ресурсов. И постсоветская перестройка не привела к успеху. Развитие медицинской науки и образования оказались на грани кризиса, уровень здоровья населения снизился до крайних пределов: в 90-х годах смертность существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость. Назрело реформирование, которое пошло по пути монополизации государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины, а по сути: пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию, как это было в период НЭПа. Но в противоположность тому опыту было неправомочно объединено обязательное и добровольное, т. е. частное коммерческое страхование, и неправомерно введены платные услуги в государственных ЛПУ. Остается принцип остаточного финансирования здравоохранения: на медицинское страхование у нас идет 3,6 % от фонда оплаты труда, тогда как во Франции – 19 %, в Германии – 13 %. В цивилизованной стране на здравоохранение в бюджете должно отводиться не менее 6–7 % от ВВП, т. е. значительно больше, чем у нас сегодня. В мире становится все больше сторонников сокращения роли государственного участия в здравоохранении, внесения в систему элементов конкуренции и принципов «разумной достаточности». Нынешние 8 % ВВП, которые, по данным Всемирного банка, в среднем тратят на здравоохранение государства ЕС, к 2030 году превратятся уже в 14 %. США в 1980 году на нужды здравоохранения тратили 253 млрд долларов, в 1990 – уже 714 млрд, а в 2008 – 2,3 триллиона долларов. В общем, денег на здравоохранение нужно будет значительно больше, чем государствам удастся собрать с помощью налогов и страховых программ.
Медицина в принципе всегда платная, разная только форма оплаты. В Талмуде сказано: «Врач, который не берет плату, не заслуживает ее». Одно дело – официальная, регламентированная прейскурантная цена медицинских услуг, которые оплачиваются самими больными, страховыми компаниями («больничные кассы») или государством, и совершенно другое, когда пациент сует в карман халата врачу или медсестре конверт с деньгами, в надежде на более благоприятный исход лечения, на более квалифицированную операцию, уход и др. Второй способ, к сожалению, широко принятый у нас, во многом из-за мизерной зарплаты медиков, представляется и больным, и самим медикам недостойным. Первый более или менее приемлемый законопроект о частной медицине в Российской Федерации был разработан в 1995 году, но законом так и не стал. Мировой опыт свидетельствует, что реформы в здравоохранении могут быть успешными только в том случае, когда в центре этих реформ находится сам потребитель медицинских услуг, вокруг которого должна выстраиваться вся инфраструктура здравоохранения, обеспечивающая полное удовлетворение его нужд, потребностей и запросов. В нашей стране реформы здравоохранения как ранее, так и сегодня ориентированы преимущественно на изменение системы финансирования медицинских учреждений. Появление и неконтролируемое нарастание платных медицинских услуг в государственно-муниципальных учреждениях здравоохранения запустило механизм скрытой коммерциализации госсектора отрасли: врач одновременно выступает в роли и производителя, и продавца услуг. Больной не знает действительно необходимых услуг, их истинную цену, он нередко оплачивает ненужные дополнительные консультации, исследования, длительное пребывание в стационаре. К примеру, частота назначений дорогого КТ исследования у нас почти в 3 раза выше, чем в европейских странах. На сегодняшний день общее количество структур и участников частного медицинского сектора государственных лечебных учреждений составляет более 45 тысяч единиц (по данным регистрации органов налоговой службы России), отмечается тенденция к сокращению государственной доли собственности в здравоохранении. Стали появляться и полностью частные клиники. На первоначальном этапе развития они в основном заполняли те ниши на рынке медицинских услуг, которые недостаточно представлены субъектами государственно-муниципальной медицины и/или наиболее востребованы населением: стоматология, косметология, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика.
Частные клиники изначально находятся в неравных условиях: государственные медицинские учреждения формируют цены на услуги, не закладывая в калькуляцию главные статьи расходов, а именно: аренду помещений, закупку оборудования, зарплату медперсонала, планируемую прибыль. Возникает демпинговая цена, особенно на сложные виды диагностики и лечения, что сдерживает развитие в частной медицине кардиохирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. Но зато коммерческие медицинские центры лучше управляются, быстрее осваивают новые технологии и оперативно создают различные программные продукты для удобства пациента, они ориентированы на запросы пациентов. Врачи частных клиник участвуют в маркетинговых действиях своей компании. В общем, частная медицина – важная часть любой национальной системы здравоохранения, и в ее развитии должно быть заинтересовано не только общество, но и государство. От их позиции во многом зависит, каким будет завтрашний день как самой приватной медицины России, так и всего здравоохранения страны. Выше говорилось, что плановая бюджетная система здравоохранения, которую на Западе называют моделью Семашко, состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Так или иначе, при всех различиях в показателях здоровья населения, особенно сельского, эта идея проводилась в жизнь. Экономический кризис конца 80-х годов разрушил бюджетное финансирование здравоохранения России, и в 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» – страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организации должны отчислять 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти за неработающее, т. е. государство переложило груз расходов по охране здоровья граждан на работодателей. Реформа для простого человека выразилась только в появлении страхового полиса, что не улучшило доступность и качество медицинских услуг. Осталась низкая оплата труда врачей и неофициальная плата врачам. Закон 1991 года разрешает платные услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что нарушает статью 41 Конституции РФ, гарантирующую бесплатную государственную медицинскую помощь.
В 2011 году принят новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Теперь больной сам может решать, где и у кого лечиться и страховаться, вне зависимости от региона проживания. Устанавливается одинаковый для всех регионов минимальный размер платежа за неработающее население, вводится тариф оплаты медицинских услуг, и в систему ОМС может войти медицинская организация любой формы собственности, если она соглашается работать по тарифам фонда. Но тарифы ОМС настолько меньше практической стоимости любой медицинской услуги, что ни одна частная клиника просто не может этого принять, ибо сразу же обанкротится. С 2015 года все граждане России смогут по своему полису ОМС лечиться в любой больнице, включая частные. Но каковы государственные тарифы ОМС? Прием терапевта по госрасценкам определен в 65 рублей, кардиолога – 70 рублей, гастроэнтеролога – 73 рубля и т. д. На руки при этом врач получит 25–30 %. По таким тарифам работать невозможно. Дело в том, что нормального медицинского страхования у нас нет. На ОМС идет 5 % от фонда оплаты труда, что крайне мало. Страховая медицина начнет работать только тогда, когда в ней появятся реальные деньги, а пока высокотехнологичные государственные клиники работают по квотам, за которые пациентам во многих случаях все равно приходится платить. Многие эксперты считают, что в правильном направлении движутся страны, сокращающие роль государственного здравоохранения с его бюрократизмом и отсутствием элементов конкуренции. Роль сильной государственной медицины никто не отрицает. Государство должно гарантировать своему гражданину, что не бросит его в беде. Частная медицина предлагает дополнительно только повышенную комфортность, и только за это пациент платит из своего кармана, а уровень самой медицины в частной клинике тот же. На Западе в частных больницах работают врачи из государственных клиник и только после того, как полдня отдают основной работе. В государственной медицине России ныне не хватает 150 тысяч врачей и 800 тысяч фельдшеров и медсестер. Выпускники медвузов не хотят работать за нищенскую зарплату. Если в крупных городах сейчас врач получает более или менее
приличные деньги (25–30 тысяч рублей), то стартовая зарплата специалиста – 4,5–5 тысяч. Для достойной оплаты труда наших медиков нужно около 2,5-3-х миллиардов рублей, что сопоставимо со стоимостью всего двух атомных подводных лодок. Но кто будет служить на этих лодках? Если не преодолеть названные выше отрицательные тенденции развития российского здравоохранения, то состояние народонаселения в стране станет критическим.В последние годы во многих регионах страны строятся высокотехнологичные медицинские центры, в одной только Москве на это потрачено более 23-х миллиардов рублей, и часто выясняется нерациональность этих затрат: закупки нередко осуществляются по завышенным ценам, на сложной новой аппаратуре некому работать. По официальным данным Генпрокуратуры, в течение 3-х последних лет при закупке компьютерных томографов украдено около 3-х миллиардов рублей. Нам просто не нужно столько дорогостоящей техники, не нужно ее завозить в больницы, где ее не могут быстро освоить. Здесь со всей остротой возникает проблема качества нашего медицинского образования. Обучение врача в США, включая последипломную резидентуру, длится 13 лет, т. е. врач может работать самостоятельно только к 31–32 годам, но зато уровень его подготовки таков, что ему можно доверить самых сложных больных. И в США едут учиться врачи со всего мира. Мало того, американский врач каждые 5 лет должен подтверждать лицензию и право на работу, вроде бы, как и у нас, но каждый наш врач хорошо знает, в какую формальность превращается у нас последипломное образование и подтверждение лицензии. В каждой стране свои особенности здравоохранения, связанные с национальными традициями, образом жизни, питанием, климатом. Так, в Японии основной упор сделан на профилактику болезней: регулярные бесплатные осмотры детских коллективов, массовая иммунизация, огромная сеть оздоровительных салонов, пропаганда физкультуры и здорового питания – все это привело к достоверно меньшему числу больничных коек и к самому большому в мире числу долгожителей (в Японии более 40 тысяч людей в возрасте 100 и более лет). Мировая тенденция к приоритету профилактики над лечением, к превалированию амбулаторного лечения над стационарным – ныне очевидна. Об этом подробнее ниже.
Еще одно предложение – создание системы «врачей общей практики» (ВОП), института «семейного доктора». Эта форма медицинского обслуживания населения во многих развитых странах внедрена давно и функционирует успешно. Определена оптимальная численность контингента пациентов на одного семейного врача: в Финляндии за ВОП закрепляется 1 500-2 300, в Дании, Великобритании более 1 800, в США от 1 800 до 2 000 человек. В США семейный врач – основная единица в системе здравоохранения. Все эти предложения заслуживают серьезного обсуждения. В России четких представлений о полезности той или иной системы здравоохранения пока нет. Новые правила предоставления гражданам России платных медицинских услуг, утвержденные Правительством в октябре 2012 года, только подтверждают необходимость давно назревшей реорганизации медицинской помощи населению страны, и в этой рождающейся системе частная медицина должна занять свое место.
Глава 2
Биоэтика. Врачебные ошибки. Доказательная медицина
В медицине, как ни в какой другой сфере деятельности человека, высока роль этики – философской дисциплины, изучающей мораль и нравственность (от греческого «ethos» – привычка, мораль, обычай, нрав, характер). В основе врачебной профессии лежат (должны лежать) благородные этические принципы. Врачебная медицинская этика, а шире – биоэтика (этика жизни), постоянно находится в центре интересов общества. С одной стороны, это проблемы отношений врач – пациент, а с другой, – это ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения, т. е. с общественными структурами, разными в разных странах. Нормы и принципы медицинской этики первоначально были закреплены в «Клятве Гиппократа», которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. В трудах Гиппократа (V–IV вв. до н. э.) по медицинской деонтологии („Клятва“, „Наставления“, „Об искусстве“, „О враче") содержатся предписания, обязательные для врача. Важнейшие заповеди Гиппократа: запрет на эвтаназию и, с другой стороны, на бессмысленные, с точки зрения медицинского искусства, попытки лечить умирающих; запрет на искусственный аборт; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов – вот заповеди этики Гиппократа. «Клятва Гиппократа» – это программа корпоративной медицинской этики, действенная до сих пор. Современный вариант «Клятвы Гиппократа» – Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации – в 1947 году подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине и стала моральной гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата. Этот постулат очень важен. Этика врача, в какой бы стране и при каком бы политическом режиме он ни работал, должна быть одинакова – предупреждение заболеваний и помощь любому больному человеку. Помощь одинаковая, объем которой зависит только от знаний врача, от его практических на данный момент возможностей и не зависит от материального положения пациента.
Как сказано выше, «здоровье» – это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира – быта, учебы, работы, семьи. Это, на наш взгляд, логично и облегчает оценку усилий по сохранению и продлению здоровой жизни. Выше говорилось о праве на здоровье, таком же неотъемлемом для человека, как право на труд, отдых, свободное передвижение и другие права. Отсюда право на здравоохранение и особое отношение к хранителю этого права – к врачу, в работе которого в ежедневном общении с больным человеком и его родственниками постоянно возникают этические проблемы. Часть медицинской этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греч. «deon, deontos» – долг, «logos» – учение). Это учение о поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Непосредственное общение врача с больным, благожелательность доктора, его внимательное отношение к жалобам пациента, именно данного пациента, – были и остаются важными элементами врачевания. В последние годы с появлением телемедицины, компьютеризацией медицинской информации, с внедрением в диагностику сложных инструментальных и аппаратных методик, роботов – общение врача с больными становится как бы менее необходимым. Это не так. Это ведет к врачебным ошибкам, которых, при всей модернизации медицины, меньше не становится. Врачебная этика должна быть по-прежнему важной частью медицинской практики. Права пациента требуют юридического и морального регулирования, и моральные проблемы, встающие перед врачом, ныне, как никогда ранее, обострены. Допустимость пересадки органов, абортов, эвтаназии и другие этические проблемы встают перед общественностью, и на них в первую очередь должен отвечать врач. В философском аспекте биоэтика – это осознание жизни как фундаментальной ценности, это „живая этика“ – взаимная солидарность, милосердие и справедливость (Н. К. Рерих). В названной выше Женевской декларации и других документах провозглашается независимость медицины от социальных и политических режимов и догм, но в конкретных ситуациях (казусах), часто сложных и неоднозначных, требуются знания международных законодательных актов, правил различных религиозных конфессий и так далее. Основные положения биоэтики изложены в книге «Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали» (М. 1992, пер. с франц.). Неоценимую роль в развитии медицинской деонтологии, как сказано выше, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века, и дополнения к ней прозвучали только дважды – II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) счел возможным рекомендовать дополнить клятву фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!», и III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить ее пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Отметим, что и традиционные христианские ценности милосердия, любви и сострадания, принципы «делай добро», «твори любовь» – также воплощаются в основных понятиях медицины.
После Гиппократа деонтологические принципы получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и других. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной. В трудах Авла Корнелия Цельса (Celsus, ок. 25 до и. э. – ок. 50 и. э.), древнеримского ученого-энциклопедиста («Римский Гиппократ»), изложены сведения по гигиене, диететике, патологии, терапии и хирургии, заимствованные, по-видимому, из сочинений древнегреческих медиков (Герофила, Эрасистрата и др.). Цельс разрабатывал научную медицинскую терминологию, описал 4 признака воспаления: покраснение, припухлость, жар и боль, указал, что пульс – недостаточный показатель состояния здоровья, поскольку зависит от пола, возраста и телосложения пациентов. Цельс оставил полноценное описание малярии, предложил дробление камней в мочевом пузыре, описал пластические операции по восстановлению носа, губ и ушей, перечислил методы остановки кровотечений и способы перевязки кровеносных сосудов.
Следующий вклад внес Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493–1541) – выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс («восходящий к Цельсу»). Он высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам), но главное – Парацельс впервые писал о врачебной этике. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача – в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства – любовь».
Конец ознакомительного фрагмента.