Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения
Шрифт:
Прежде чем обсуждать очевидные последствия этого конфликта, позвольте упомянуть еще два мифа, связанные с темой нашего обсуждения. Первый: мы не можем позволить себе повышение стоимости услуг здравоохранения. Конечно, можем: это же вопрос предпочтений и выбора на индивидуальном и коллективном уровнях. То есть даже на индивидуальном или коллективном. Покупая автомобиль или компьютер, мы получаем мгновенное удовлетворение. Разве сравнится с этим оплата медицинской страховки, государственной или частной? [7] Мы же ничего приятного в этот момент не испытываем! В США, где стоимость медицинских услуг выше, чем где бы то ни было, наиболее состоятельные граждане платят невысокие налоги, а некоторые корпорации вообще умудряются избежать фискальной нагрузки, при этом многие американцы не имеют доступа даже к самым основным врачебным услугам.
7
Возможно, это объясняет суть отчета Национальной службы здравоохранения Англии на ее сайте, где удовлетворенность
Другой распространенный миф связан с тем, что спрос на медицинские услуги невозможно удовлетворить: если объем предоставляемых услуг будет расти, увеличится и потребление. Не знаю, как вы, а я не считаю поход к врачу приятным занятием (хотя люблю иногда поболтать с моим терапевтом). Только представьте: ожидание в приемной, потом какие-нибудь шприцы или, чего доброго, осмотр простаты – нет уж, благодарю. Да и в больницу попадать не хотелось бы. «Медицинские процедуры – это не горячие пирожки. Люди не выстраиваются в очередь, горя желанием пройти операцию по пересадке сердца просто потому, что она уже оплачена» (Р. Эванс, Университет Британской Колумбии, цит. по [CHSRF, 2001]).
Сколько человек, любой ценой стремящихся избежать контактов с врачом, приходится на одного ипохондрика? Да и тот 90-летний житель Ванкувера, в принципе, прав. Поставьте себя на его место (на беговой дорожке): для него это действительно вопрос заботы о здоровье, а не прихоть. То есть проблема связана не с возможным избыточным спросом на медицинский сервис, а с вполне обоснованной потребностью в услугах, которые не всем доступны, так как никто не желает за них платить. (В виде исключения можно упомянуть склонность врачей, особенно в США, назначать проведение слишком большого числа анализов, в связи с чем возникает немало судебных разбирательств.)
Разумеется, нужно обсудить не только спрос, но и предложение.
Дайте врачу достаточно времени, назначьте цену за процедуры – и он быстренько найдет у пациента кучу болезней, требующих немедленного лечения. Или предоставьте больницам право расширять площади – и они обязательно отыщут новых клиентов. Но так ли это плохо? Только если дополнительные услуги на самом деле не нужны или, что еще хуже, ведут к диагностированию состояний, которые лучше вообще не лечить [8] .
8
Атул Гаванде (американский хирург, журналист, писатель, эксперт в области оптимизации современного здравоохранения. – Прим. ред.) [2009а] опубликовал сенсационную статью, в которой анализировал два бедных района штата Техас, где примерно одинаковые показатели качества состояния здоровья удалось обеспечить при принципиально разном уровне расходов: в 2006 году в одном районе на государственную программу обслуживания престарелых Medicare расходы составляли 7,5 тыс. долларов США в пересчете на пациента, а в другом – 15 тыс. Автор объясняет это «повсеместным избыточным назначением и оказанием медицинских услуг». Некоторые медикаментозные предписания и оказание финансовой помощи могут даже повышать риск. «Многие врачи вообще не задумываются о последствиях собственных решений». Для других же это «настоящий бизнес». Недавние исследования лечения заболеваний простаты и маммографические тесты показали, что нередко назначаются ненужные или вредные операции. С другой стороны, из-за тех, кто вообще не обращается к врачам, стоимость услуг может даже повышаться: если заболевания диагностируются на поздних стадиях, лечение существенно более дорогостояще.
Каковы же последствия? Все довольно просто: здравоохранение подвергается давлению и со стороны государства, и со стороны рынка, на него влияют и спрос, и предложение. В результате многие пользователи вполне справедливо ощущают, что не получают необходимых им услуг или получают их недостаточно быстро, не того качества или не полностью.
Нормирование – запрещенное слово в здравоохранении. Правительство Канады прилагает массу усилий, чтобы ненароком не произнести «это слово на букву н» и уж тем более не принять решений, указывающих на стремление регламентировать предоставление услуг. При этом нормирование – неотъемлемая часть здравоохранения, всегда и везде. К примеру, ночная медсестра вынуждена решать, к какому из пациентов бежать в первую очередь при одновременном включении тревожного сигнала монитора; доктор должен определить, кому первому из нуждающихся провести пересадку почки; органы здравоохранения устанавливают возрастной рубеж, перейдя который, пациенты не имеют права бесплатно получать некоторые дорогостоящие процедуры. Придется либо лимитировать возможные услуги, либо предоставлять их всем без исключения. И это вряд ли вероятно, если только вы не Майкл Джексон, – но посмотрите, что с ним случилось [9] .
9
Питер Голдберг (руководитель отделения интенсивной терапии в больнице Монреаля), завершая нашу программу «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», в дипломной работе под названием Rationing in the Public Health System in Canada: The Search for an Ethical Construct («Нормирование в системе здравоохранения Канады: поиск этического компонента») пишет: «Размышляя обо всех этих вопросах – кстати, должен признать: это стало возможным благодаря тому, что в рамках программы мне посчастливилось получить достаточно времени как раз на такие размышления, – я начинаю понимать, что становлюсь, нравится мне это или нет, сторонником нормирования медицинских услуг. Мне давно
уже очевидно, что ни образование, ни профессиональный опыт не подготовили меня к этой роли. Понимаю я также и то, что публика, или, по меньшей мере, все, кто задумывается над подобными вопросами, могут ужаснуться тому, насколько уверенно я встал на эту точку зрения. Я заметил также, и это крайне любопытно, что никто из занимающихся здравоохранением не решается даже заговорить о нормировании. Никто не произносит это “слово на букву н”. Когда об этом заходит разговор, используются различного рода эвфемизмы вроде “распределение дефицитных ресурсов будет реализовано так, чтобы не задеть ничьих чувств”, хотя неясно, чьи именно чувства стоит поберечь в подобных ситуациях» [2011, с. 3].Бывает, медицина наносит ответный удар. Некий хирург позвонил директору своей больницы и описал проблему: «Сердце для пересадки у меня есть, пациент есть, операционная готова. А бюджета нет». И что же делать руководителю, у которого тоже, между прочим, есть сердце? В этой ситуации нормирование становится игрой в мяч: можно же просто отфутболить проблему кому-нибудь еще. Это недостаток «системы» или мы не справляемся с принятием серьезных решений, даже отказываемся их принимать?
Давайте поговорим об основных примерах административного вмешательства с целью преодоления так называемых провалов системы здравоохранения: героических руководителях; административном инжиниринге; категоризации и классификации, превращении сложных протоколов лечения в товар, расчетах показателей; ужесточении конкуренции; управлении здравоохранением как обычным бизнесом. Берусь утверждать, что многое из этого и привело к вопиющим провалам.
3. Миф третий. Работу организаций здравоохранения, а тем более всей системы, можно наладить, если руководство приложит больше героических усилий
Лидерство стало в последнее время самой популярной темой, особенно в бизнесе, а также за его пределами. Не исключение и сфера здравоохранения. Мы легко находим в интернете тысячи книг о лидерстве и лидерах. Но попробуйте отыскать хоть несколько изданий о тех, кто должен следовать за этими лидерами. Не потому ли мы увлеклись лидерством, что отдача от этого, в общем-то, мала? А может, она именно потому и невелика, что мы слишком много внимания уделяем этой теме?
Конечно, лидеры нужны и важны. Проблема в том, что мы возносим их до уровня настоящих героев, как будто руководители в чем-то превосходят обычных людей. Лидеры должны вовлекать других в работу, в частности, наделяя их полномочиями и ответственностью. Попробуйте рассказать об этом профессионалам, трудящимся в больницах. С тем же успехом можете пчелам в улье прочесть лекцию о лидерстве. Медики прекрасно знают, что нужно делать; они именно этим и занимаются – если, конечно, боссы не связали их по рукам и ногам, лишив всяких полномочий.
Пчелиная матка великолепно знает, что делать: она стимулирует активность рабочих пчел, выделяя специальные вещества, благодаря которым улей остается единой семьей. В человеческих организациях роль такого элемента, удерживающего систему от распада, играет корпоративная культура. Люди могли бы активнее использовать подобный подход к лидерству, особенно в профессиональных областях, например в здравоохранении, где лидеры должны стимулировать формирование общности (к этому я еще вернусь). Проблемы появляются, когда мы начинаем считать, что лидерство предполагает подвиги, и тем более когда начинаем искать подходящего для их совершения человека.
Жан-Луи Дени писал, что «крайне индивидуалистичное и излишне грандиозное видение организационного лидерства… кажется совершенно неподходящим для сложных организаций, где складывается фрагментированная структура полномочий» [2000, с. 17].
Дело усугубляется еще и в силу все более популярного убеждения, которое активно продвигали Беннис [10] [1989], Залезник [1977; 2004] и Коттер [1990], заключающегося в том, что лидеры по какой-то причине превосходят менеджеров. Лидеры занимаются великими делами, а менеджеры – всем остальным, то есть «грязной», или «механической», работой. Выражаясь более формально: лидеры делают правильные вещи, а менеджеры делают вещи правильно.
10
Уоррен Беннис (1925) – американский социальный психолог, профессор и президент Университета Цинциннати. Исследует малые группы, лидерство, межличностные отношения. Написал самостоятельно и в соавторстве немало книг и статей, в которых развивает идеи лидерства. Абрахам Залезник (1924–2011) – выдающийся исследователь теории организации и лидерства. Был профессором Гарвардской школы бизнеса. Соединил теорию лидерства с психоанализом. Джон Коттер (1947) – один из наиболее влиятельных людей в области лидерства и личного тайм-менеджмента, настоящий гуру лидерства. Прим. ред.
Возможно, вам покажется, что это звучит разумно – так попробуйте сделать что-нибудь правильное, не стремясь сделать это правильно. В реальности лидеров невозможно отделить от менеджеров. Последние, не обладая лидерскими качествами, ослабляют мотивацию коллег. Лидеры, не занятые собственно управлением, отрываются от реальной ситуации, в силу чего уже неспособны возглавлять. Настоящее лидерство – это правильно организованный менеджмент [Минцберг, 2009а] [11] . Никаких «пультов удаленного управления» организациям не требуется.
11
Когда мы разрабатывали магистерскую программу для всех, кто занимается управлением в здравоохранении по всему миру, нам советовали не использовать слова «менеджмент» или «управленцы», потому что в медучреждениях они имеют негативную коннотацию. И мы назвали программу «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», подчеркивая, что стремимся сделать ее ведущей площадкой для обсуждения самых важных тем в этой области.