Что видела собака: Про первопроходцев, гениев второго плана, позд-ние таланты, а также другие истории

В 1987 году датские патологоанатомы провели ряд вскрытий женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых на момент смерти от других причин рак груди диагностирован не был. В каждом случае патологоанатомы исследовали в среднем 275 образцов тканей груди и обнаружили признаки рака — обычно DCIS — почти у 40% женщин. Поскольку рак груди служит причиной менее 4% смертей среди женщин, очевидно, что подавляющее большинство этих женщин, проживи они дольше, не умерли бы от рака груди. «Я считаю, это указывает на то, что подобного рода генетические изменения происходят достаточно часто и не всегда сказываются на женском здоровье, — говорит Карла Керликовски, специалист по раку груди из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Организм обладает способностью к восстановлению и заживлению, и, вероятно, именно это и происходит с такими опухолями». По мнению Гилберта Уэлча, мы не понимаем случайной природы рака и воспринимаем его как процесс, который при отсутствии вмешательства в конце концов убивает нас. «Один патолог из Международного агентства по изучению рака однажды сказал мне, что мы совершенно напрасно употребляем слово "карцинома", говоря о DCIS, — рассказывает Уэлч. — Стоило привязать сюда карциному, и тут же все врачи принялись рекомендовать лечение, поскольку подразумевалось, что DCIS является скоплением клеток, неизбежно переходящим в инвазивный рак. Но мы знаем, что так бывает не всегда».

Правда, иногда DCIS действительно принимает более серьезную и опасную форму. Согласно одним исследованиям, это происходит крайне редко. Согласно другим, достаточно часто для того, чтобы вызывать обеспокоенность. Однозначного ответа не существует, и, глядя на маммограмму, почти невозможно определить, принадлежит ли данная DCIS к тем, что со временем распространяются за пределы протока, или к большинству тех, что так и остаются скоплением клеток. Вот почему некоторые врачи полагают, что у нас нет иного выбора, кроме как считать каждую DCIS опасной для жизни. В 30% случаен это означает мастэктомию и еще в 35% — лампэктомию и облучение. Решат ли проблему более качественные снимки? Вряд ли, поскольку мы не знаем точно, что на них изображено, и по мере улучшения качества снимков получаем все больше изображений, которые не в состоянии интерпретировать. Мы извлекаем информацию из маммограммы DCIS, не понимая ее истинного значения. «С начала 1980-х диагноз DCIS, практически неизвестный до той поры, был поставлен почти половине миллиона женщин, — пишет Уэлч в своей новой книге «Надо ли мне провериться на рак?» (Should 1 Be Tested for Cancer?), блестящем исследовании статистических и медицинских неточностей, сопровождающих скрининг онкологических заболеваний. — Рост частотности диагнозов объясняется более тщательным поиском, в данном случае благодаря «улучшенному» маммографическому оборудованию. Но я думаю, понятно, почему многие женщины с полным на то основанием предпочли бы не знать об этом диагнозе».

Наибольшую тревогу в связи с DCIS вызывает тот факт, что наш подход к этому виду опухоли напоминает пример из учебника по методике борьбы с раком. Используйте мощную рентгеновскую камеру. Сделайте подробные снимки. Как можно раньше выявите наличие опухоли. Без промедления начинайте агрессивное лечение. Кампания за проведение регулярных маммограмм с большим успехом использовала в качестве аргумента раннее выявление заболевания, поскольку на интуитивном уровне оно кажется вполне логичным. Опасность, связанная с опухолью, представлена визуально. Большая опухоль опасна; небольшая менее опасна — меньше вероятность метастазирования. Но такие опухоли не поддаются нашей визуальной интуиции.

По словам Дональда Берри, руководителя отдела биостатистики и прикладной математики в Онкологическом научном центре им. М.Д. Андерсона в Хьюстоне, с ростом опухоли на сантиметр риск смерти женщины повышается только на 10%. «Предположим, есть размер, при превышении которого опухоль является смертельной, а до этого — нет, — поясняет Берри. — Проблема в том, что этот порог колеблется. В момент обнаружения опухоли не ясно, дала ли она уже метастазы. Не известно также, достигла ли опухоль того размера, когда начинается метастатический процесс, или до проникновения опухоли в другие части тела осталось еще несколько миллионов клеток. Был сделан вывод о том, что более крупные опухоли опаснее. Но не разительно опаснее. Зависимость выражена не так явно, как можно было бы думать».

Во время недавно проведенного генетического анализа раковых опухолей груди ученые отобрали женщин с этим диагнозом, которые наблюдались многие годы, и разделили их на две группы. В первую вошли те, у кого болезнь находилась в стадии ремиссии, во вторую — те, у кого метастазы распространились на другие органы тела. После этого ученые обратились к моменту обнаружения рака и проанализировали тысячи генов, пытаясь определить, возможно ли было уже тогда предсказать, у кого дела будут обстоять лучше, а у кого хуже. Раннее выявление предполагает, что подобные прогнозы невозможны: опухоль удаляется до того, как становится по-настоящему опасной. Однако ученые установили, что даже при размере опухоли в один сантиметр — размере, при котором она выявляется посредством маммограммы, — судьба рака уже предрешена. «Мы обнаружили, что по биологическим материалам, выделяемым из опухоли в момент удаления, можно довольно точно предсказать, даст ли она метастазы в будущем, — говорит Стивен Фрейд, член команды, занимающейся вопросом экспрессии генов в компании Merck. — Нам бы хотелось считать маленькую опухоль безвредной. Реальность такова, что эта маленькая опухоль претерпевает множество изменений, определяющих благоприятный или неблагоприятный прогноз».

Радует то, что когда-нибудь мы сможем выявлять рак груди на генетическом уровне с помощью различных анализов — даже анализов крови, — позволяющих выделять биологические следы этих генов. Возможно, это поможет нам решить застарелую проблему чрезмерно активного лечения рака груди. Если мы сможем выделить тот небольшой процент женщин, опухоли у которых будут впоследствии давать метастазы, то избавим остальных от стандартного набора: операция, облучение, химиотерапия. Исследования генных маркеров — один из тех прорывов в науке, что вселяют надежду на победу в борьбе против рака груди. Однако этот прорыв никак не связан с получением большего числа снимков или с получением снимков лучшего качества. Он подразумевает возможность заглянуть дальше изображения.

В свете этого нетрудно понять, почему маммография вызывает столько жарких споров. Фотографии гарантируют уверенность, но они не в состоянии ее обеспечить. Даже после 40 лет исследований не утихают споры о пользе рентгена груди для женщин критического возраста от 50 до 69 лет и о достаточности доказательств, оправдывающих регулярную маммографию у женщин моложе 50 и старше 70. Есть ли хоть какой-то способ разрешить эти споры? По мнению Дональда Берри, скорее всего, нет — клинические испытания, которые могли бы определить конкретную пользу маммографии, должны быть настолько масштабными (с участием более 500000 женщин) и настолько дорогостоящими (нужны миллиарды долларов), что они просто нецелесообразны. Из-за существующей неопределенности радиологи, делающие маммограммы, чаще других обвиняются во врачебной халатности. «Проблема в том, что маммографы — радиологи — делают сотни тысяч маммограмм, создавая у женщин иллюзию эффективности этого метода, и в случае раннего обнаружения шишки они говорят о вероятности более высокого коэффициента выживаемости, — говорит Клей Паркер, флоридский адвокат, выигравший недавно 5,1 млн долларов в деле против радиолога из Орландо. — Но когда дело доходит до защиты в суде, они сообщают, что в действительности время обнаружения не имеет никакого значения. Вам остается только почесать голову и спросить: "А зачем, собственно говоря, вы делаете маммограммы?"»

Все дело в том, что маммограммы не должны быть стопроцентно надежны, чтобы спасать жизни. По самым скромным подсчетам, маммография снижает риск смерти от рака груди примерно на 10% — что для среднестатистической женщины за 50 равняется трем дополнительным дням жизни. Иначе говоря, польза для здоровья от них такая же, как от шлема, надетого во время десятичасовой поездки на мотоцикле. Не такая уж незначительная польза! Помножив ее на миллионы женщин, живущих в Соединенных Штатах, мы получим тысячи ежегодно спасенных жизней. В сочетании со средствами лечения, включающими облучение, операции и новые многообещающие лекарства, маммография помогла улучшить прогноз для женщин с раком груди. Маммография не панацея. Но с ней гораздо лучше, чем без нее.

«Многие из нас, врачей, имеющих непосредственное отношение к маммографии, все яснее понимают, что мы чересчур активно рекламируем этот метод, — сказал мне Дершоу. — И хотя мы к этому не стремимся, складывается впечатление, что маммография способна на большее, чем это есть на самом деле». Говоря это, он рассматривал рентгеновский снимок женщины, опухоль которой осталась бы незамеченной, если бы располагалась на пару сантиметров правее. Как он относится к подобным снимкам — не подрывают ли они его веру в пользу того, что он делает? Дершоу покачал головой. «Нужно уважать недостатки технологии, — ответил он. — Моя задача не в том, чтобы искать на маммограмме то, что я не могу там найти. Моя задача — увидеть то, что можно. Если бы я не готов был это принять, мне надо было бы сменить работу».

В феврале 2003 года, незадолго до начала войны в Ираке, госсекретарь США Колин Пауэлл обратился к Организации Объединенных Наций с заявлением о нарушении Ираком международных договоренностей. Он представил распечатки телефонных разговоров между иракскими высшими военными чипами, предположительно обсуждавшими попытки скрыть оружие массового уничтожения. Передал свидетельства очевидцев, говоривших о биологическом оружии. Но самым убедительным доводом стали фотографии — снабженные подробными комментариями снимки со спутника, па которых, по словам Пауэлла, были запечатлены объекты в Таджи, где производились химические боеприпасы.

«Прежде чем я покажу вам спутниковые снимки, позвольте мне сказать о них несколько слов, — начал свою речь Пауэлл. — Обычному человеку, как и мне, сложно интерпретировать фотографии, которые вы вскоре увидите. Фотоаналитики, имеющие богатейший опыт, проводят кропотливую работу, долгими часами склонившись над столами с подсветкой. Но я постараюсь объяснить вам, что они означают, на что указывают, по мнению наших специалистов ио изображениям». Первая фотография датировалась 10 ноября 2002 года, т.е. была сделана всего тремя месяцами ранее, однако прошло уже много лет после того, как Ирак должен был избавиться от оружия массового уничтожения. «Позвольте дать более крупный план, — сказал Пауэлл, увеличивая изображение на первом снимке. На нем было запечатлено прямоугольное здание с припаркованной рядом машиной. — Обратите внимание на изображение слева. Слева увеличенное изображение одного из четырех бункеров с химическими препаратами. Две стрелки указывают на наличие бесспорных признаков того, что в бункерах хранятся химические боеприпасы. Стрелка вверху указываег на строение, типичное для подобного рода бункеров. Внутри здания находится специальная охрана и оборудование для слежения за возможными утечками из бункера». После этого Пауэлл перешел к машине возле здания. По его словам, еще один типичный объект. «Это дегазационная машина на случай аварии... Она перемещается вокруг четырех бункеров в то время, пока там работают люди».