Дар психотерапии

«Что вы имеете в виду? — ответила она. — Неужели то, что я осуждаю других, оказывает какое-либо влияние на вас?»

«Мне кажется, что это заставляет меня быть немного осторожным и не открывать себя слишком сильно. Если бы мы были друзьями, я бы был очень осторожен и не показал вам мою темную сторону». «Но проблема очень проста на мой взгляд. Что вы думаете о беспорядочных половых связях? Можете ли вы лично вообразить отделение секса от любви?» «Конечно, могу. Это часть нашей человеческой природы». «Это вызывает у меня отвращение».

Сеанс оборвался на этом замечании. Все последующие дни я пребывал в расстроенных чувствах из-за нашего спора и начал следующий сеанс со слов, что чувствую себя очень неловко, зная, что вызываю у нее отвращение. Она была сильно удивлена моей реакцией и объяснила мне, что я совершенно неправильно ее понял: она имела в виду то, что у нее вызывает отвращение человеческая природа и ее собственные сексуальные желания, но не я или же мои слова.

Позднее на этом сеансе она вернулась к этому эпизоду и сказала, что, хотя и сожалеет, что стала причиной моего беспокойства, тем не менее она была тронута — и довольна — тем, что была значима для меня. Этот взаимный обмен любезностями поразительно ускорил процесс терапии: на следующих сеансах она доверяла мне все больше и брала на себя все больший риск.

Не так давно я получил письмо по электронной почте от одного из моих пациентов:

Я люблю вас и одновременно ненавижу за то, что вы бросаете меня. Бросаете, не только отправляясь в Аргентину и Нью-Йорк и, как я знаю, в Тибет и Тимбукту, нет — вы бросаете меня каждую неделю, вы закрываете дверь, и, наверное, просто переключаетесь на бейсбол или проверяете Доу, выпиваете чашечку чая, насвистывая счастливую мелодию и совершенно не думая обо мне. И впрямь, почему вы должны это делать?

Это утверждение всего лишь озвучивает самый главный вопрос для многих пациентов: «Вы когда-либо думаете обо мне между сеансами или же я просто выпадаю из вашей жизни на всю следующую неделю?»

По моему опыту, очень часто пациенты не исчезают из моей памяти на неделю, и, в том случае, если со времени последнего сеанса у меня появляются мысли, которые могут оказаться им полезными, я непременно поделюсь с ними.

Если я чувствую, что во время сеанса совершил ошибку, я уверен, что лучше всего открыто признать ее. Однажды пациентка описала такой сон:

Я нахожусь в своей старой начальной школе и разговариваю с маленькой плачущей девочкой, убежавшей из своего класса. Я говорю ей: «Ты должна помнить, что очень многие любят тебя, и было бы лучше не убегать от всех».

Я предположил, что она одновременно и говорящий, и маленькая девочка и что сон напрямую отражает все, что мы обсуждали на последних сеансах. Она сказала: «Да, конечно».

Это уязвило меня: она, что было ей свойственно, не признала справедливость моих полезных наблюдений, и поэтому я настоял, чтобы она проанализировала свою ремарку, «Да, конечно». Позже, когда я размышлял об этом неудовлетворительном сеансе, я осознал, что проблема, возникшая между нами, скрывалась в моей упрямой решительности разбить «да, конечно» для того, чтобы добиться полного признания моего проникновения в суть ее сна.

Открывая следующий сеанс, я признал, что вел себя незрело, и затем мы приступили к одному из наших самых продуктивных сеансов, в ходе которого она открыла несколько важных тайн, долгое время утаивавшихся. Раскрытие терапевта инициирует раскрытие пациента.

Иногда пациенты бывают настолько значимыми для меня, что вторгаются в мои сны, и, если мне кажется, что в какой-то мере это облегчит терапию, я, не колеблясь, делюсь с ними. Однажды мне приснилось, что я встретился с пациенткой в аэропорту и попытался обнять ее, но мне помешала огромная сумка в ее руках. Я рассказал ей об этом сне и установил связь между ним и нашим обсуждением на последнем сеансе «багажа», который она приносит в свои отношения со мной — иными словами, ее сильные и противоречивые чувства к своему отцу. Она была тронута тем, что я поделился с ней сном, и признала общую логику соотнесения сна с тем, что она ассоциировала меня со своим отцом. Однако предложила иную убедительную трактовку этого сна: а именно, что сон выражает мое сожаление, что наш профессиональный договор (символизируемый сумкой, емкостью для денег, то есть платой за терапию) мешает более совершенным отношениям. Я не мог не признать, что ее интерпретация была весьма убедительной и отражала чувства, скрывающиеся где-то в глубине меня.

Глава 9. Признавайте свои ошибки

Психоаналитик Д.У. Уинникот как-то сделал проницательное наблюдение, что разница между хорошими и плохими матерями заключается не в совершении ошибок, но в том, что они с ними делают.

Я наблюдал одну пациентку, которая оставила своего предыдущего терапевта из-за того, что может показаться весьма незначительным. На их третьей встрече она начала бурно рыдать и потянулась к коробке бумажных салфеток, но та была пуста. Терапевт начал тщетно обыскивать свой кабинет в поисках салфетки или носового платка и, в конце концов, стремглав выбежал в коридор, в уборную, откуда вернулся с туалетной бумагой. На следующем сеансе она выразила мнение, что данный инцидент смутил его, но он упорно отрицал любое смущение. Чем больше она на него давила, тем более он окапывался, отвечая вопросом на вопрос, почему она упорствует, сомневаясь в его ответе. В конце концов она пришла к выводу (справедливо, на мой взгляд), что он не обращался с ней искренне, и решила, что не может более доверять ему в предстоящей долгой работе.

Пример признанной ошибки: пациентка, пережившая множество утрат и стоящая перед грядущей потерей мужа, умирающего от опухоли мозга, однажды спросила у меня, думаю ли я когда-либо о ней между нашими сеансами. Я ответил: «Я часто размышляю о вашей ситуации». Неправильный ответ! Мои слова привели ее в ярость. «Как вы можете говорить такое, — сказала она, — вы, человек, который обязан был бы помочь, вы, просящий меня поделиться моими сокровенными чувствами. Эти слова только усилили мои страхи, что у меня нет своего «я», что каждый размышляет о моей ситуации, но при этом никто не думает обо мне». Затем она добавила, что не только у нее нет своего «я», но что я также избегаю привносить мое «я» в наши с ней встречи.

Я размышлял над ее словами в течение последующей недели и, решив, что она была абсолютно права, в начале следующего сеанса признал свою ошибку и попросил ее помочь мне обнаружить и понять свои мертвые зоны в этом вопросе. (Много лет тому назад я прочитал статью Шандора Ференци, талантливого психиатра, в которой он рассказывал, как обращается к пациенту: «Возможно, вы поможете мне определить некоторые мои мертвые зоны». Это одна из тех самых фраз, которые засели в моей голове и которые я часто использую в клинической работе.)

Вместе мы рассмотрели мое смятение перед глубиной ее страдания и сильное желание найти выход, любой выход, за исключением физического контакта, чтобы только обнадежить ее. Я предположил, что, вероятно, я отстранился от нее во время последних сеансов, беспокоясь, что был слишком притягательным в своих обещаниях большего облегчения, чем то, что я мог бы когда-нибудь ей дать. Я был убежден, что именно в таком контексте я и произнес свою обезличенную ремарку, обращаясь к ее «ситуации». Было бы гораздо лучше, сказал я ей, если бы я просто признался в своем страстном желании утешить ее и в своем смятении, что делать дальше.

Если вы совершаете ошибку, признайте это. Какая-либо попытка увильнуть в конце концов ударит по вам. Пациент все равно почувствует, что вы поступаете недобросовестно, и от этого пострадает терапия. Более того, открытое признание ошибки — это хороший пример для пациентов и еще одно подтверждение того, что они значимы для вас.

Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента

В современном психиатрическом исследовании заложен один удивительный парадокс. Из-за того, что у исследователей есть оправданная необходимость сравнить одну форму психиатрического лечения с другой (фармакологическим или другой формой психотерапии), они должны предложить «стандартизированную» терапию — то есть унифицированную для всех объектов проекта, которая может быть в будущем воспроизведена другими специалистами. (Иными словами, здесь применяются те же стандарты, что и при изучении результатов фармакологического агента: все объекты с одинаковой чистотой испытывают действенность препарата, и этот же препарат будет доступен будущим пациентам.)// все же именно попытка стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Если сопоставить эту проблему с тем, что многие психотерапевтические исследования проводятся неопытными терапевтами или терапевтами-практикантами, то несложно понять, почему такое исследование в лучшем случае совсем незначительно связано с реальностью.