Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств
Шрифт:
• Топирамат (топамакс) – сам по себе не очень эффективен, но в качестве вспомогательного средства может принести определенную пользу: усиливает действие лития. Правда, может притуплять мышление.
Атипичные препараты
Эти лекарства называют атипичными нейролептиками, чтобы отличить от первого поколения антипсихотических средств, например хлорпромазина и галоперидола. Их часто выписывают на ранних стадиях маниакального состояния, чтобы помочь пациенту успокоиться и восстановить контроль над собой, и они бывают очень эффективны. В очень маленьких дозах их выписывают, когда пациент нуждается в продолжительном снятии тревожности и ему сложно сдерживать свои порывы. К этим средствам относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон (зелдокс)
50
Торговое название препарата «абилифай» (abilify) – отличный пример рекламы фармацевтической индустрии. По-английски он созвучен словам «сделать возможным» (enable), «усилить» (amplify), «способность» (ability). Кажется, что после его приема вам захочется встать и пуститься в пляс, однако эффект противоположный – он как будто укутывает вас в одеяло и вызывает желание лечь в кровать. Прим. авт.
Как и в случае с антипсихотиками первого поколения, существует риск немедленного возникновения побочных эффектов, в том числе тремора, беспокойства и ригидности мышц. В долгосрочной перспективе, особенно при высоких дозах, может возникнуть поздняя дискинезия: неконтролируемые движения глаз, жевание, высовывание языка, гримасы, облизывание губ – очень некрасивое состояние, грозящее стать необратимым. Если после приема атипичного препарата у вас появились подобные симптомы, надо немедленно связаться с врачом и, вероятно, снизить дозу еще до визита. Есть препараты, помогающие снять побочные эффекты, но большинство людей с депрессией должны прекратить прием атипичных средств при первой возможности, потому что на самом деле они не лечат депрессию, а просто успокаивают.
Пациентов, госпитализированных с эпизодом глубокой депрессии, часто накачивают атипичными препаратами, и люди порой не понимают, что отвратительное самочувствие после выписки из больницы отчасти может быть связано с лекарствами. Поймите меня правильно: для многих заболевших, особенно одержимых тревожностью, такая «химическая повязка» допустима, однако прочитайте мои комментарии о противотревожных средствах в следующем разделе.
Вывод: при депрессии препараты уместны только в качестве краткосрочного лечения, чтобы успокоить, пока вы восстанавливаетесь после серьезного срыва.
Депрессия и тревожность
Большой исследовательский проект, нацеленный на поиск сопутствующих болезней (двух и более отдельных заболеваний, возникающих одновременно, например насморк и пневмония) при болезнях психических, показал, что в 62 % случаев другое заболевание приводило к глубокой депрессии {158} . Среди переживших за последний год эпизод глубокой депрессии 51 % перенесли и тревожное расстройство, 4 % испытывали дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем и наркотиками. Когда глубокую депрессию сопровождала тревожность или злоупотребление веществами, шансы пациента на выздоровление резко падали. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, показало очень схожее (68 %) совпадение депрессии и тревожности по всему миру {159} .
158
Kessler, McGonagle, et al.; Kessler, Nelson, et al. Comorbidity.
159
R. J. Goldberg. Diagnostic Dilemmas Created by Patients with Anxiety and Depression // American Journal of Medicine 98, 278 (1995).
Анксиолитические средства (транквилизаторы) обычно быстро снимают тревогу, однако врачи общего профиля и психиатры неохотно их выписывают, потому что ими можно злоупотребить. В исследовании тенденций амбулаторной помощи при депрессии с 1987 по 1997 год всего 13 % пациентов получали транквилизаторы {160} . Я считаю, что более непродолжительный, чем в стандартной практике, прием анксиолитиков мог бы помочь очень многим пациентам с депрессией. Человек, впервые столкнувшийся с серьезным эпизодом депрессии, нередко испытывает острую тревожность. В отличие от антидепрессантов, анксиолитики дают почти мгновенное облегчение, ощущение снятия бремени, замедляют сердцебиение, потоотделение, уменьшают возбуждение и беспокойство. Пациент почти сразу начинает чувствовать безопасность и контроль над ситуацией. Часто впервые за долгие месяцы может хорошо выспаться. Мы уже обсуждали
связь между приступами паники, фобиями и первым эпизодом депрессии. В таких ситуациях анксиолитики могут предотвратить развитие пожизненно калечащих симптомов.160
Olfson et al. National Trends in the Outpatient Treatment of Depression.
Бензодиазепины, например диазепам, клоназепам и лоразепам, представляют реальный риск. Они легко вызывают зависимость, со временем теряют эффективность (поэтому их требуется больше и больше), а отмена может быть очень тяжелой. Все это реальные недостатки, и их надо учитывать. Но я думаю, что уместно использовать одно из этих лекарств как гипс для сломанной руки, чтобы поддержать и защитить больного, пока он выздоравливает. Через месяц-два, когда самое плохое позади, вы должны поговорить с доктором о снижении дозы или переходе на периодическое применение препарата. Из-за риска привыкания некоторые врачи предпочитают вместо них выписывать небольшие дозы атипичных нейролептиков, от которых чувствуешь себя так плохо, что о зависимости не может быть и речи. Они оказывают такой седативный эффект, что даже в малых дозах пациент чувствует себя как зомби.
Противотревожные лекарства могут очень помочь при риске суицида. Многие самоубийства происходят потому, что пациент находится в крайне возбужденном, паническом состоянии и думает, что все будет только хуже. К несчастью, передозировка бензодиазепинов летальна. Врач должен выдавать по несколько таблеток зараз и следить, чтобы пациент принимал их согласно рецепту – это значительно уменьшает риск.
Из всех препаратов этой группы клоназепам, по-видимому, меньше всего связан с риском зависимости. Он действует медленнее и так же постепенно выводится из организма, поэтому нет моментальной эйфории или синдрома отмены, из-за которых люди обычно не могут остановиться.
Стимуляторы
Некоторые психиатры, желая заставить вялых пациентов двигаться, выписывают им стимуляторы (амфетамины). Есть также атомоксетин – СИОЗСН, который рекламируют для лечения СДВГ. Думаю, вскоре мы гораздо больше узнаем о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому, с моей точки зрения, эти препараты имеет смысл попробовать. Конечно, они имеют свои риски и побочные эффекты, и, возможно, их не следует принимать пациентам, склонным к тревожности. Но если вы действительно в тупике или страдаете от усталости и прокрастинации, стимуляторам можно дать шанс.
Кто что выписывает
Большинство рецептов на СИОЗС выписывают врачи общего профиля и другие врачи-непсихиатры, и именно это главный путь распространения подобных препаратов как среди потребителей, так и в медицинском сообществе. Многие врачи рады иметь в запасе таблетку для измученных стрессом пациентов, в общем-то, не имеющих соматических жалоб. Тем не менее в большинстве случаев по вопросам депрессии я настоятельно рекомендую проконсультироваться с психиатром. Подбор препаратов при депрессии не только наука, но и искусство, и хороший психиатр часто может дать компетентный совет, что вам лучше всего подойдет: вы сэкономите месяцы отчаяния и не будете пробовать одну таблетку за другой. Психиатры намного больше знают о правильной дозировке и вспомогательных препаратах. Они специализируются в этих вопросах и видят то, чего не видите вы и чему не учили вашего терапевта. Они отслеживают ваше состояние, чтобы лучше понять, что эффективно, а что нет.
Другая причина, по которой я даю этот совет, заключается в том, что, если вы впервые попробовали медикаментозную терапию и она не дала результата, депрессия – и мысль, что вам ничто не поможет, – укрепится. Помните, что большинство пациентов не выдерживают срок приема лекарства – три месяца. Поэтому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.
Если у вас серьезная депрессия и вы не реагируете на первый подобранный антидепрессант, надо обязательно попробовать следующий. Каждый препарат помогает 50–60 % людей, но для конкретного лекарства эти группы разные. Пусть не сработало A: шанс, что сработает Б, все еще выше среднего.
Если в течение примерно шести месяцев лекарство вроде бы действует, но вы не достигли оптимальной (близкой к излечению) реакции, возможно, психиатр захочет добавить второй препарат – не обязательно другой СИОЗС, а стабилизатор настроения либо что-то еще, чтобы помочь вам расслабиться или придать сил. Можно добавить даже трициклики. Хотя такая практика встречается все чаще и интуитивно кажется верной, ваш психиатр экспериментирует. Вообще, я это приветствую, если лекарство действительно помогает недостаточно, но будьте осторожны. Во-первых, из-за высокой стоимости исследований одновременный прием двух препаратов изучают сравнительно редко, а во-вторых, производители не хотят об этом знать: найденные закономерности могут сыграть на руку конкурентам.