Еда для радости. Записки диетолога

Каждый человек – это целый мир чувств, идей и убеждений по поводу еды и здоровья. Кому-то подходят логические схемы; другие пациенты хотят, чтобы их поддерживали и направляли; почти всем нужно иначе организовать питание, изменить рацион или скорректировать пищевое поведение. Сложнее всего работать, когда пациент настроен скептически. Я понимала, насколько непросто Марине было прийти ко мне, поэтому в первую очередь предложила обсудить ее страхи и ожидания по поводу лечения.

Марину расположило ко мне общее хобби. Я почти профессионально готовлю, а моя пациентка до болезни тоже была увлеченным кулинаром. Мы обсуждали итальянскую кухню, знаменитые кулинарные книги, любимые блюда и выбор продуктов. С каждым визитом меню понемногу расширялось. Еда перестала вызывать у Марины тревогу, вес нормализовался, восстановился менструальный цикл. Пациентка пересмотрела свои идеи по поводу питания, а научно-популярная книга “Царь всех болезней. Биография рака” онколога Сиддхартхи Мукерджи ответила на часть вопросов, которые ее мучили. Сейчас Марина получает помощь клинического психолога и наблюдается у терапевта и гинеколога.

Хотя эта история закончилась хорошо, не стоит обольщаться: в работе диетолога всегда больше поражений, чем побед. А когда что-то удается, это в основном заслуга пациента.

Какие ваши доказательства?

Ни личный опыт, ни убеждения, ни академические заслуги, ни мелькание в телевизоре не заменят приверженности фактам и качественным исследованиям. Эмоциональное изложение материала, давление авторитетом и ссылки на знаменитостей, исследования, выполненные только или преимущественно на животных (как и полное их отсутствие), избирательный подход к предоставлению данных, игнорирование крупных исследований питания и метаанализов, принижение вклада наследственности и других “агентов влияния” в развитие болезней, редукционизм, теории заговора – такому не место в качественной книге о нутрициологии. Эту стандартную схему можно приложить к любому научпопу о питании. Если бы обещания о радикальном спасении через еду выполнялись, человечество уже победило бы все болезни и навсегда похудело бы к отпуску. Про блестящие шелковистые волосы вообще молчу.

Принципы прозрачности и равноправия годятся не только для оценки качества научно-популярной литературы. Они положены в основу доказательной медицины. Медицина, основанная на доказательствах (evidence-based medicine), – подход к медицинской практике, при котором решения о диагностике, профилактике и лечении врач принимает исходя из имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности.

Прозрачность означает, что любое медицинское решение (как и любое утверждение в статье или книге о медицине) должно иметь под собой убедительное обоснование, которое может быть проверено, как были проверены работы Брайана Уонсинка. В ответ на вопрос “Какие ваши доказательства?” недостаточно сослаться на личный опыт, авторитетное мнение, принадлежность к медицинской династии, эмпирический механизм действия.

Принцип равноправия еще проще – даже ученый высокого уровня может заблуждаться, если не полагается на высококачественные исследования. Дважды лауреат Нобелевской премии химик Лайнус Полинг пропагандировал высокие дозы витамина C и некоторых других антиоксидантов для профилактики и лечения огромного количества заболеваний, в том числе онкологических. Полинг настаивал на том, что прием витаминных добавок полезен для здоровья и не имеет побочных эффектов, но он глубоко ошибался. У рядового врача, у заведующего отделением, у академика, у автора медицинского научпопа мы всегда можем поинтересоваться, соответствуют ли его утверждения научному консенсусу.

Европейское исследование рака и питания

Я много раз повторила мантру о “качественных исследованиях, систематических обзорах и метаанализах”, но где их взять и как ими пользоваться? На лекции, посвященной мифам о питании, я спросила, многие ли слушатели из тысячной аудитории поклонников науки и медицины знакомы с книгой о китайском исследовании. Поднялся лес рук. О проекте EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) слышал всего один человек. Да что там – о нем не знают даже специалисты! Это отражает асимметрию между популярным и научным подходами к питанию: информация о качественных независимых исследованиях не рекламируется и оттого недоступна публике.

Европейское проспективное исследование рака и питания (EPIC) – одно из крупнейших когортных исследований питания в мире. А если говорить о рассматриваемых вопросах, то оно уникально. EPIC изучает взаимосвязи между питанием, образом жизни, факторами окружающей среды и заболеваемостью раком, а также другими хроническими неинфекционными болезнями. Используются анализ биомаркеров и анкетирование, генетические тесты и исследования образа жизни. EPIC проводит Международное агентство по изучению рака (МАИР) под эгидой ВОЗ; в нем принимают участие 521 000 человек из десяти европейских стран. Проспективное исследование – это такое, где за участниками наблюдают во времени, чтобы понять, что с ними будет происходить. За “эпическими” добровольцами наблюдают с 2000 года в двадцати трех исследовательских центрах.

Насколько ваша или моя жизнь, питание, привычки похожи на жизнь, питание и привычки китайских крестьян образца 1983–1984 годов? Если исследование проводилось на группе определенного пола, возраста, этнической принадлежности или социально-экономического статуса, то всегда делается оговорка, что его результаты не обязательно могут быть применимы к другим группам. В этом смысле “эпические” испытуемые из европейских стран – значительно более близкая к нам модель.

Уже сейчас по результатам исследования EPIC опубликовано более 1500 статей, и при всем желании я не смогу их пересказать. Но вот, например, исследование употребления молочных продуктов и вероятности возникновения рака толстой кишки. Наблюдалась обратная зависимость между употреблением молока, сыра, йогурта (независимо от их жирности) и развитием колоректального рака. Исследователи связывают протективный эффект с кальцием, содержащимся в молочных продуктах. Лактоза и казеин могут увеличивать биодоступность кальция, тогда как кальций из растительной еды усваивается хуже из-за содержащихся в ней оксалатов и фитатов.

Чтобы не тратить полжизни на изучение статей, можно воспользоваться специальными инструментами, например, UpTo-Date – международным ресурсом непрерывного медицинского образования. Статья о профилактике рака написана профессором Грэмом Колдитцем с медицинского факультета Вашингтонского университета, в работе над ней участвовали трое редакторов-врачей и независимые рецензенты. Схема работы такая: специалисты в конкретной области медицины оценивают всю накопленную информацию и отбирают качественные и надежные исследования и метаанализы. Поскольку постоянно выходят новые данные, информация обзора и список источников (в настоящий момент это 258 исследований) регулярно обновляются. В статье нет ни одной ссылки на “китайское исследование”, зато EPIC упоминается девять раз. Некоторые выводы обзора могут шокировать самых закаленных зожников:

1. Даже умеренное потребление алкоголя увеличивает риск рака толстой кишки, молочной железы, пищевода, полости рта и глотки.

2. Добавки с витамином D не снижают риск развития рака.

3. Хотя некоторые исследования связывают потребление кофе с увеличением или уменьшением риска различных видов рака, точные данные отсутствуют.

4. Потребление белка из пищи животного происхождения вообще не фигурирует в обзоре в качестве фактора риска.

Минутка полезных советов от МАИР

Мне кажется, что даже интересующийся питанием человек придет в отчаяние от необъятного количества информации, которую хочется не просто прочитать и осмыслить, но и как-то применить на практике. Специально на этот случай экспертные организации на базе исследований составляют рекомендации для всех нас. Вот часть советов по профилактике рака из European Code Against Cancer, официального документа, подготовленного Международным агентством по изучению рака. Надеюсь, это прочитают мои соседи и перестанут дымить на лестничной клетке:

1. Не курите и не используйте табак в любой другой форме. Не разрешайте курить в своем присутствии дома и на рабочем месте.

2. Меньше сидите и больше двигайтесь.

3. Поддерживайте здоровый вес.

4. Ограничьте потребление алкоголя: чем меньше, тем лучше.

5. Питайтесь рационально:

• ешьте достаточно цельных злаков, бобовых, овощей и фруктов;

• ограничьте потребление калорийных продуктов с высоким содержанием сахара или жира и откажитесь от сладких газировок;