Экзистенциальная психотерапия

Исследования бессознательной тревоги смерти у престарелых, проведенные с использованием ТАТа и неоконченных предложений, показывают, что пожилые люди, которым предоставлено отдельное жилье с обстановкой, приближенной к привычной, испытывают меньшую тревогу смерти, чем обитатели традиционных учреждений для престарелых". Более того, престарелые люди, вовлеченные в различную жизненную активность, меньше подвержены тревоге смерти. Тревога смерти по ТАТу положительно коррелирует с невротическими шкалами MMPI (ипохондрией, зависимостью, импульсивностью и депрессией). Исследование бессознательной тревоги смерти (прожективный тест неоконченных предложений) среди взрослых от среднего до престарелого возраста продемонстрировало, что у более молодых из них тревога смерти выше.

Если страх смерти – первичный источник тревоги, то он должен обнаруживаться в сновидениях, где неосознаваемые содержания зачастую представлены в относительно открытой форме. Большое нормативное исследование показало, что 29 процентов снов свидетельствуют о явной тревоге смерти. Обширное исследование кошмаров выявило, что в тревожных сюжетах, наиболее распространенных у взрослых, они умирают или их убивают. В других часто встречавшихся сюжетах также присутствовала тема смерти, умирал член семьи или другой человек; жизни сновидца угрожал несчастный случай или преследователь. Имеется ли корреляция между сознаваемой тревогой смерти и частотой ночных кошмаров? Результаты исследований противоречивы и разнятся в зависимости от того, каким образом измерялась тревога смерти. Однако испытуемым, пережившим (особенно в возрасте до десяти лет) смерть близких друзей или родственников, кошмары с участием смерти снятся чаще. В одной работе получен интригующий результат: сознательная тревога смерти и тема смерти в сновидениях соотносятся по криволинейному закону. Иначе говоря, смерть чаще снится людям с очень высокой либо очень низкой сознательной тревогой смерти. Может быть, высокая сознательная тревога смерти отражает слишком высокую бессознательную тревогу, которая не поддается сдерживанию и выплескивается в неудавшиеся сны (кошмары) и в сознание. Очень низкая сознательная тревога смерти (ниже среднего уровня) может свидетельствовать о высокой бессознательной тревоге смерти, которая у человека в состоянии бодрствования сдерживается с помощью отрицания и вытеснения, но цензор сновидений перед ней капитулирует.

В целом можно сказать, что данные исследований тревоги смерти весьма ограниченно могут способствовать нашему пониманию роли страха смерти в психопатологии и психотерапии. Большинство этих работ заключается в оценке соотношения сознательной тревоги смерти (определяемой по достаточно грубым шкалам) с рядом демографических и психометрических переменных. В них показаны определенные положительные корреляции высокой тревоги смерти с депрессией, ранней потерей значимого другого, слабой либо отсутствующей религиозностью и выбором профессии. В других исследованиях, предметом которых являются более глубокие пласты психики, показано, что значительная доля тревоги смерти находится вне сознания; по мере движения от сознательных переживаний к бессознательным тревога смерти возрастает; страх смерти подстерегает нас в наших сновидениях; люди престарелого возраста больше боятся смерти, если они психологически незрелы или мало вовлечены в жизненную активность; наконец, тревога смерти, как сознательная, так и бессознательная, связана с невротизмом.

НЕВНИМАНИЕ К СМЕРТИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Все, что выше было сказано о смерти – с точки зрения культурной традиции, клинического опыта и эмпирических исследований – имеет непосредственное отношение к психотерапии. Инкорпорация смерти в жизнь обогащает жизнь, освобождает людей от удушливого гнета банальности, позволяет им жить более осмысленной и подлинной жизнью. Полное осознание смерти может дать толчок к кардинальным личностным изменениям. В то же время смерть – базисный источник тревоги, ею наполнен наш внутренний опыт, и мы защищаемся от нее посредством ряда личностных динамик. Более того: как будет обсуждаться в главе 4, дезадаптивные защиты от тревоги смерти порождают огромный спектр особенностей, симптомов и черт характера, которые мы называем «психопатологическими».

Однако, несмотря на эти более чем достаточные основания, психотерапевты редко говорят о смерти. Смерть не замечается, и не замечается самым вопиющим образом, почти во всех областях профессиональной сферы, связанной с психическим здоровьем, – в теории, фундаментальных и клинических исследованиях, клинической практике. Единственное исключение составляет сфера, где смерть невозможно игнорировать: забота об умирающих. Статьи о смерти появляются в психотерапевтической литературе лишь эпизодически, обычно во второ– или третьеразрядных журналах и по форме представляют собой описания случаев. Это продукция «на любителя», далекая от основного русла теории и практики.

Описания клинических случаев

«Упускания» страха смерти, в частности, в клинических описаниях случаев настолько вопиющи, что хочется думать как минимум о некоем «заговоре молчания». В клинических описаниях встречаются три стратегии обращения с темой смерти. Первая: авторы селективно невнимательны к этой теме и не сообщают ни о каком материале по ней. Вторая: авторы дают обширный клинический материал по теме смерти, но в динамическом анализе случая игнорируют его полностью. Так обстоит дело, например, в описаниях случаев у Фрейда, чему я приведу короткие свидетельства. Третья стратегия, авторы включают в свое сообщение связанный с темой смерти клинический материал, однако при анализе случая интерпретируют его в рамках другой концепции, отвечающей их идеологической школе.

В широко цитируемой статье «Позиции психоневротиков по отношению к смерти», опубликованной в ведущем журнале, два видных клинициста, Уолтер Бромберг и Пол Шильдер, приводят описания нескольких случаев, где смерть играет заметную роль. Например, одной пациентки острая тревога развилась после смерти подруги, вызывавшей у нее определенные эротические желания. Хотя сама пациентка утверждала, что страх собственной смерти развился у нее после того, как она видела смерть подруги, авторы приходят к выводу, что «…ее реакция тревоги была вызвана бессознательной гомосексуальной привязанностью, с которой она боролась… Собственная смерть означала для нее воссоединение с умершей гомосексуальной возлюбленной… Умереть означает вновь соединиться с утраченным объектом любви».

Другая пациентка, отец которой был владельцем похоронного бюро, так описывала свою тяжелую тревогу: «Я всегда боялась смерти. Я боялась, что проснусь, когда они будут бальзамировать меня. У меня есть это странное чувство надвигающейся смерти. Мой отец был владельцем похоронного бюро. Когда я находилась рядом с трупами, я никогда не думала о смерти… но теперь мне хочется убежать… Я постоянно думаю об этом… Я словно отбиваюсь от нее». Авторы заключают, что «тревога в связи со смертью выражает подавленное желание быть пассивной и быть объектом манипулирования отца – владельца похоронного бюро». По их мнению, тревога пациентки есть результат ее защиты от этих опасных желаний и ее стремления к самонаказанию за инцестуозное желание. Другие случаи, описанные в той же статье, также могут служить примерами интерпретации страха смерти как чего-то другого, что авторы считают более фундаментальным. «Для этого мальчика смерть означает конечное садомазохистическое удовлетворение в гомосексуальном единении с отцом» или «смерть означает для него сепарацию от матери и прекращение выражения его бессознательных либидинозных желаний».

Не может не возникнуть вопрос: откуда такая тяга к переводу смерти во что-то иное? Если в жизни пациента есть ограничения, вызванные, допустим, страхом открытых пространств, собак или радиоактивных осадков, либо его поглощают навязчивые размышления о чистоте или о том, заперта ли дверь, – тогда, вероятно, есть смысл переводить эти поверхностные проблемы в нечто более фундаментальное. Но, res ipsa loquitur, почему бы страху смерти не быть просто страхом смерти, не переводимым в «более глубокий» страх? Возможно – и об этом пойдет речь ниже – невротический пациент нуждается отнюдь не в таком переводе; возможно, он не находится вне контакта с реальностью, а напротив оказался слишком близко к истине, поскольку ему не удалось выстроить «нормальные» отрицающие защиты.

Клинические исследования

Невнимание к концепции смерти имеет далеко идущие последствия и для клинических исследований. Одним из примеров может служить тема утраты и горя. Психологическая адаптация после утраты близкого в подробнейших деталях изучалась многими исследователями, однако никто из них не учитывал, что речь идет не только о «потере объекта», но и об угрозе потери себя самой или самого. Утрата несет с собой сообщение: «Если твоя мать (отец, ребенок, друг, супруг) умерла, значит, ты тоже умрешь». (У моего пациента вскоре после того, как он потерял своего отца, была галлюцинация голоса, пророкотавшего сверху: «Ты следующий».) В широко известной работе, посвященной исследованию вдов в течение первого года после потери мужей, автор приводит, например, такие слова своих испытуемых: «Я чувствую себя словно человек, идущий по краю ямы, дно которой теряется во тьме», а также их высказывания о том, что мир для них стал ненадежным и потенциально опасным местом, или что жизнь кажется им теперь бесцельной и бессмысленной, или что они чувствуют злобу, но эта злоба никуда не направлена. Я не сомневаюсь, что глубинный анализ любой из реакций, выраженных в этих высказываниях, привел бы исследователя к важным выводам о значении потери как переживания, которое может способствовать встрече человека с его собственной смертью. Но автор упомянутого исследования, так же как авторы других известных мне обширных работ, посвященных утрате близкого, исходил из другой системы понятий и потому не сделал этих выводов печальный пример того, как обедняется поведенческая наука в результате игнорирования интуитивно очевидных истин. В одном из первых произведений письменной литературы, вавилонском эпосе «Гильгамеш», созданном четыре тысячи лет назад, главный герой отлично знает, что смерть его друга, Энкиду, предвещает его собственную смерть: «Что за сон овладел тобой? Ты стал слеп и не можешь услышать меня. Когда я умру, не буду ли я как Энкиду? Скорбь входит в сердце мое, я боюсь смерти».

Клиническая практика

Некоторые терапевты утверждают, что их пациенты не выражают никакой озабоченности смертью. Я уверен, что здесь дело в терапевте, который не готов услышать об этом. Восприимчивый, глубоко вникающий в проблемы пациента терапевт в своей повседневной работе постоянно встречается со смертью.

Пациенты приносят огромное количество материала, связанного со смертью, стоит их чуть-чуть в этом поддержать. Они рассказывают о смерти родителей или друзей, тревожатся о грядущей старости; выясняется, что смерть часто присутствует в их сновидениях; побывав на встрече своего класса, они остаются потрясены тем, как все постарели; с болью замечают власть над собою своих детей, но вдруг обнаруживают, что наслаждаются замшелыми стариковскими удовольствиями. Их внимание останавливается на множестве «малых смертей»: старческих бляшках, печеночных пятнах на коже, седых волосах, плохо сгибающихся суставах, сгорбленной позе, углубляющихся морщинах. Приближается пенсия, дети покидают дом, появляются внуки; наконец, их дети начинают брать на себя заботу о них. Их жизненный цикл замыкается вокруг них. У других пациентов преобладают страхи аннигиляции, которые могут быть выражены в часто встречающихся ужасных фантазиях об убийцах, вламывающихся в дом, или в состояниях страха, наступающих после просмотра сцен насилия в кино или по телевизору. В работе по завершению незавершенных дел, которая происходит в терапии каждого пациента, подводное течение мыслей о смерти непременно выходит на поверхность, если только терапевт готов его заметить.