Энциклопедия клинического акушерства

Для выполнения амниотомии необходим ряд условий:

1) зрелая шейка матки, открытие шеечного канала не менее чем на 4 см;

2) правильное положение плода и головное предлежание;

3) наличие соответствия между размерами головки плода и тазом матери;

4) более возвышенное положение туловища роженицы.

Противопоказания для вскрытия плодного пузыря:

1) недостаточное открытие шейки матки и ее незрелость;

2) анатомически узкий таз;

3) неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание;

4) разгибание головки, лобное предлежание и заднетеменное асинклитическое вставление;

5) инфекции нижних половых путей;

6) рубец на матке или старые разрывы шейки матки третьей степени.

Выполнение амниотомии приводит к уменьшению объема и нормализации базального тонуса матки, что вызывает усиление родовой деятельности. Возрастают частота и амплитуда схваток.

Как уже отмечалось, подготовка шейка матки осуществляется эстрогенами (60 тыс. МЕ внутримышечно), а для поддержания энергетических возможностей организма вводятся витамины группы В, аскорбиновая кислота (5%-ная – 10,0 мл), глюкоза (40%-ная – 20,0 мл), внутримышечно вводится 2–4 мл раствора АТФ, внутрь назначают галаскорбиновую кислоту по 1,0 мл 2–3 раза.

В дальнейшем уже возможно проведение родостимуляции окситоцином. До этого оценивается общее состояние роженицы. Если имеется длительное течение родов (8–10 ч,) целесообразно предоставить медикаментозный сон – отдых.

Длительность родостимуляции не должна превышать 3–5 ч. Одновременно с введением родостимулирующего препарата вводятся препараты, предотвращающие развитие гипоксии плода. При недостаточной эффективности проводимой терапии в течение 2 ч дозу препарата увеличивают.

Выбор препарата для родостимуляции напрямую связан со степенью открытия шейки матки. При небольшом открытии (4–5 см) вводят простагландины Е. При более значительном открытии (более 6 см) вводятся простагландин F или окситоцин. На настоящий момент отдают предпочтение сочетанию этих препаратов в половинной дозировке.

Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность

Для дискоординированной родовой деятельности характерно нарушение всех характеристик сократительной деятельности матки. Отмечается выраженное повышение тонуса миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то короткие, а их амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные. В результате такая родовая деятельность болезненная, а поведение женщины беспокойное.

Патогенез

Непосредственной причиной, лежащей в основе данного вида патологии родовой деятельности, является нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Также нередко отмечаются снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы, а иногда перевозбуждение обоих отделов.

Патогенез дискоординации родовой деятельности описан достаточно подробно в монографии Сидоровой И. С. «Физиология и патология родовой деятельности» (2000 г). Вот основные моменты из этой книги: «принцип действия вегетативной нервной системы на родовую деятельность отличается от других влияний анимальной (холинергической, симпатоадреналовой) нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей».

Этиология

Основная причина, как уже указывалось, – это нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Такие нарушения могут возникнуть вследствие перевозбуждения центров гипоталамуса, регулирующих эту систему, в результате ослабления ведущей роли ЦНС или несвоевременном и недостаточно полноценном формировании доминанты родов, а также при отсутствии симметричных очагов расположения доминанты родов в коре головного мозга (бывает при одностороннем расположении плаценты).

Следующий фактор, приводящий к этой патологии, – патологические изменения миометрия и шейки матки. Это может быть связано с пороками развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), врожденной дисплазией шейки матки, воспалительными и рубцовыми изменениями шейки матки (после эндоцервицита, абортов и т. д.), а также может быть следствием такого понятия, как «жесткая» шейка, у первородящих позднего возраста.

Следующий момент, вызывающий нередко дискоординацию родовой деятельности, – наличие механического препятствия в родах. Возникает такая ситуация при узком тазе, неправильных положениях плода, чрезмерной плотности водных оболочек.

В свою очередь причинами такого течения родов могут послужить и чрезмерное перерастяжение матки, и фетоплацентарная недостаточность, и нейроэндокринные и соматические заболевания родильницы (сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.).

К возникновению этой патологии иногда приводят неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными окситотическими препаратами без показаний, недостаточное обезболивание родов и т. д.

Клиническая картина

Отмечается в первую очередь повышенный тонус миометрия матки еще до начала родовой деятельности и во время родов. Поэтому затрудняется пальпация предлежащей части плода к входу в малый таз. Как правило, у таких родильниц происходит преждевременное излитие околоплодных вод при малом открытии шеечного канала. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через разные промежутки времени, отмечается то периодическое снижение, то повышение амплитуды сокращения матки, длительность систолы и диастолы неодинаковая. В ответ на такое течение родовой деятельности женщина отмечает резкую болезненность схваток. Поведение женщины очень беспокойное, имеется чувство страха родов, постоянно просит обезболить ее, даже в самом начале, в латентную фазу родов. В добавление к этому боль ощущается не только в животе, но отмечаются разламывающие боли в области крестца и поясницы. Нередко возникает затруднение мочеиспускания.

Основными моментами остаются замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение обеих фаз родового акта, несмотря на выраженную родовую деятельность. Это происходит из-за того, что при этой патологии вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастического сокращения ткани.

В результате всего вышеперечисленного нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, значительно удлиняется период изгнания плода. Эти нарушения нередко ведут к нарушению нормального биомеханизма родов. Возникают задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположение плода.

Повышенный тонус миометрия нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.

Как уже отмечалось, данного вида патология сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Это снижает оксигенацию плода, что приводит к его гипоксии. Спастические сокращения нижнего сегмента матки приводят к сдавлению плода, что при наличии развивающейся гипоксии, отсутствии околоплодных вод (при раннем их излитии) приводит к травмам плода. Очень рано образовывается родовая опухоль на предлежащей части плода.