Энциклопедия клинического акушерства

2. Перинеотомия.

Рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком рассечении промежности происходит рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, задней спайки влагалища, фасции, мышц промежности. Протяженность разреза промежности не должна превышать 3–3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается эпизиотомии, так как даже при нормальной длине разреза он может продлиться самопроизвольно во время рождения плода на прямую кишку. В связи с этим в современном акушерстве применяется модификация перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30–40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него.

В конечном итоге выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Например, перинеотомия предпочтительнее при высокой промежности у женщины. Эпизиотомия выполняется нечасто еще и в связи с большими возможными осложнениями. В большинстве случаев все-таки выполняется модифицированная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы.

2. Профилактика разрывов шейки матки.

Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходима своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам, особенно это важно у первородящих женщин, у беременных с тенденцией к перенашиванию. При адекватном и своевременном применении расслабляющих миометрий матки препаратов, обезболивающих средств, а также при правильном наложении акушерских щипцов с соблюдением всех условий регулирования родовой деятельности такого осложнения, как разрыв шейки матки, не отмечается. Также во время родов правильной тактикой является предупреждение ущемления шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением.

3. Профилактика разрыва матки.

Профилактика разрыва матки в первую очередь проводится еще в начале беременности в женской консультации, где определяются группы риса по возможному разрыву матки. Желательно этим женщинам во время беременности обследоваться в стационаре, где будет подробно разобрана именно данная ситуация, а также подберут метод родоразрешения и необходимые мероприятия по ведению беременности индивидуально у данной женщины. Группу риска по разрыву матки составляют следующие беременные женщины:

1) с рубцом на матке;

2) неоднократно рожавшие женщины с осложненным течением предыдущих родов;

3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с различного рода осложнениями;

4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Инфекционно-воспалительные осложнения

Подобные осложнения считаются наиболее часто встречающимися среди возможных осложнений после родов. Тем не менее, по данным различных авторов, частота послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний колеблется от 11,8 до 89,5 %, что на порядок больше, чем после родов через естественные родовые пути. На первом месте среди этих осложнений стоит эндометрит.

Этиология и патогенез

Как известно, на распространение и развитие гнойно-воспалительного процесса влияют не только местные факторы (непосредственное травмирование кожных покровов и внутренних органов и проникновение инфекционного возбудителя в рану в этот момент), но и факторы состояния иммунитета роженицы. Поэтому важными являются не только меры по предотвращению попадания бактериального агента, но и повышение общего иммунитета пред родами. Из метаболических нарушений наиболее часто отмечаются в послеродовый период нарушения водно-электролитного баланса, снижение количества белка в крови из-за больших его расходов на восстановительные процессы в организме, нарушения процесса кровообращения и микроциркуляции, что также влияет на возникновение гнойно-септического воспаления.

Многие авторы к группе риска развития гнойно-воспалительных заболеваний относят беременных женщин с различными заболеваниями внутренних органов, особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы, анемией, с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (особое значение отводится пиелонефриту). Также к группе риска относят женщин с осложнениями течения беременности (гестозами второй половины беременности). Исследования нескольких лет показали, что послеродовые гнойно-септические заболевания у здоровых женщин отмечались в 10,4 % случаев, тогда как у женщин с заболеваниями внутренних органов – в 15,9 %. Именно сама беременность, как уже доказано, может явиться фактором ухудшения течения некоторых заболеваний и обусловить возникновение ряда патологических состояний в организме матери.

Отмечено, что важную роль в развитии в послеродовом периоде гнойно-септических осложнений играет длительность безводного промежутка. При безводном промежутке более 6 ч частота сепсиса значительно выше. Это объясняется наличием достаточного количества времени и оптимальной среды для размножения различных микроорганизмов в полости матки. Огромное значение в развитии послеродовых гнойно-септических осложнений имеют инфицирование родовых путей (влагалища) или хронические воспалительные заболевания гениталий (воспаление придатков матки и др.), отмечающееся еще до родов.

Существенное влияние на частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний оказывает и количество производимых влагалищных исследований в родах. Есть данные, что при 1–2 влагалищных исследованиях частота послеродовых заболеваний была в 1,3 раза ниже, чем если их число составляло 3 и более.

Нельзя не отметить, что большое влияние оказывает кровопотеря во время родов на частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовый период. Большая кровопотеря сопровождается потерей и в последующем дефицитом аминокислот, белка, факторов иммунитета, что значительно снижает адаптивные и защитные механизмы организма в ответ на проникновение и размножение инфекции.

Как уже ранее отмечалось, к факторам риска относят метаболические нарушения, встречающиеся у части женщин после родов.

Ко всем вышеперечисленным факторам нельзя не добавить связь гнойно-воспалительных осложнений с наличием неблагоприятной эпидемиологической обстановки в родильном доме (большим количеством женщин с гнойно-воспалительными процессами).

На настоящий момент под влиянием полусинтетических пенициллинов и других групп антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний несколько снизилась, в то же время существенно повысилась изменяемость этих микроорганизмов. В современном акушерстве возбудителями послеродовых гнойно-септических осложнений могут быть не только всем известные возбудители, но и так называемые условно-патогенные микроорганизмы. В качестве возбудителей могут выступать аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто в современных условиях флора может быть представлена анаэробами, такими как бактериоды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. Возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, вызванных ассоциацией нескольких микроорганизмов (анаэробно-аэробных ассоциаций), что в значительной мере утяжеляет течение послеродовых гнойно-септических осложнений и обусловливает трудность их лечения. В последние годы возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, возбудители которых (хламидии, микоплазма, вирусы и другие) передаются преимущественно половым путем. Главный путь распространения – из нижележащих органов половой женской системы (влагалище), тогда как заражение, как правило, происходит еще до беременности. Хочется отметить, что наблюдается высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы. После нормальных родов в составе микрофлоры родовых путей отмечается существенное увеличение количества бактерий. Поэтому лечение и профилактику распространения и размножения микроорганизмов нужно проводить заблаговременно (до родов), для предупреждения возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Также было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами и их количества. Отмечено, что у повторнорожавших и неоднократно рожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще (почти у всех). Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между родами у женщин.

По проводимым многочисленным исследованиям в дородовый и послеродовый период выявлено значительное увеличение обсемененности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами.