Эндокринные артериальные гипертензии. Руководство для практических врачей

3 вариант: полное отсутствие каких-либо симптомов и признаков, включая АГ.

NB! Согласно данным мировой статистики, известно, что в рамках инииденталом надпочечников, которые встречаются у 5 % населения, асимптомные феохромонитомы составляют 3,1 %. Кроме того, среди всех случаев феохромонитомы у 50 % паниентов отсутствуют какие-либо клинические проявления, включая повышенный уровень давления.

Таким образом, в настоящее время представление, что ФХЦ/ПГЛ – это всегда клинически яркое заболевание с характерными симпатоадреналовыми кризами и повышением АД, неверно, и преобладают малосимптомные или асимптомные формы (особенно в случае инииденталом надпочечников).

Кому показан скрининг

Показаниями для диагностики ФХЦ/ПГ являются:

впервые выявленная АГ [1] ,

симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость),

инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ),

симптомы ФХЦ/ПГ на фоне приема лекарственных препаратов (табл. 1) или при мочеиспускании, дефекации, а также общем наркозе,

отягощенный семейный анамнез (ФХЦ/ ПГ, МЭН 2А и МЭН 2В, синдром Фон Хиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа).

1

На наш взгляд, учитывая точность диагностики (около 100 %), неинвазивность диагностического теста (суточная моча), а также высокий риск смертности, скрининг ФХЦ/ПГ следует проводить всем пациентам с впервые выявленной АГ.

Скрининговые тесты

Определение метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) методом жидкостной хроматографии с тандем масс-спектрометрией или электрохимическим анализом является золотым стандартом для диагностики ФХЦ/ПГЛ.

Некоторые пояснения

Диагностическая ценность определения гормонов в плазме или суточной моче практически не различается. Из-за высокой чувствительности данного метода исследования нормальные значения фракционированных метанефринов позволяют с высокой долей вероятности исключить ФХЦ/ПГ. Исключение составляют очень маленькие опухоли у бессимптомных пациентов, при которых уровни метилированных производных адреналина могут быть в пределах нормы. Метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией или электрохимическим анализом обладает наибольшей диагностической точностью в определении метилированных производных катехоламинов в биологических жидкостях. Жидкостная хроматография с тандем масс-спектрометрией более специфичная и менее зависима от аналитических взаимодействий с лекарствами по сравнению с жидкостной хроматографией с электрохимическим анализом.

NB! Важно отметить, что внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно и не зависит от времени выброса катехоламинов в сосудистое русло. Именно поэтому другие доступные биохимические исследования имеют низкую диагностическую ценность по сравнению с метилированными производными катехоламинов в плазме или суточной моче, а именно:

• катехоламины в плазме или моче,

• ванилминдальная кислота в моче,

• хромогранин А в моче.

Таким образом, их определение не показано с целью скрининга ФХи/ПГЛ.

Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в суточной моче

Особенности преаналитического этапа исследования гормонов (метанефрин и норметанефрин) в плазме крови

Интерпретация результатов

Диагноз ФХЦ/ПГ с высокой долей вероятности подтверждается при:

повышении уровня метанефринов и норметанефринов в плазме в 3 раза выше верхней границы референсных значений;

повышении уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче в 2 раза выше верхней границы референсных значений.

Некоторые дополнения

У бессимптомных пациентов, также как и у носителей специфических генов, при однократно определенном нормальном уровне фракционированных метанефринов для окончательного исключения ФХЦ/ПГ следует повторить исследование через некоторое время.

Причины ложных результатов

У 25 % пациентов, кому выполняют определение метилированных производных катехоламинов, имеет место незначительное их повышение, которое чаще всего является ложноположительным вследствие:

наличия сопутствующих состояний, протекающих с повышенной активностью симпатической нервной системы:

• острая и хроническая сердечная недостаточность,

• почечная недостаточность,

• гипогликемия;

пребывания пациента в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии;

забора крови у пациента в положении сидя и без предварительного отдыха (в случае определения в плазме);

наличия панических атак или иных состояний, сопровождающихся активацией симпато-адреналовой системы;

прием лекарственных препаратов (табл. 2).

Таблица 2

Препараты, которые могут приводить к ложноположительным результатам при диагностике ФХЦ/ПГ

^а Фармакодинамическое взаимодействие влияет на все аналитические методы.

^b Аналитическое взаимодействие с жидкостной хроматографией с электрохимическим анализом и фармакодинамическое взаимодействие, увеличивающее уровни дофамина и метаболита дофамина метокситирамина.

^с Аналитическое взаимодействие в течение первых нескольких дней после начала приема препарата.

^d Аналитическое взаимодействие с некоторыми методами, использующими жидкостную хроматографию с электрохимическим анализом; данные препараты не вызывают ложноположительные результаты при применении жидкостной хроматографии с тандем масс-спектрометрией.

Стоит отметить, что в случае ложноположительных результатов повышение метилированных производных катехоламинов не существенно (менее, чем в два раза), в то время как при ФХЦ/ПГ имеет место повышение в два и более раз.

NB! Таким образом, ключевыми правилами пре-аналитического этапа исследования гормонов являются:

1) исключение состояний, протекающих с повышенной активностью симпатической нервной системы;

2) исключение (по возможности) приема лекарственных препаратов, повышающих концентрацию метилированных производных катехоламинов;

3) подробный инструктаж пациента о правилах сбора суточной мочи или положения в случае забора крови.

Показания к консультации эндокринолога

При подозрении на ФХЦ/ПГ, но затруднении выбора скрининговых тестов из-за сопутствующих состояний или приема лекарственных препаратов, повышающих уровни метилированных производных катехоламинов;

при наличии повышенных значений метанефринов/норметанефрина в плазме/ суточной моче;

при клинической картине ФХЦ/ПГ и нормальных показателях метилированных производных катехоламинов;

при получении иных дискордантных результатов, затрудняющих постановку диагноза.