Фрагмент анализа истерии (История болезни Доры)

Теперь я хорошо подготовлен к тому, чтобы опровергнуть возражение, что якобы, фактически, мы добились немногого, если мы, таким образом, благодаря психоанализу, должны отныне искать отгадку проблемы истерии не в «особой лабильности нервных молекул» или в возможности гипноидного состояния, а в «соматической встречности».

Относительно такого мнения я хочу сказать, что посредством нашего подхода загадка истерии не только частично сдвигается назад, но и частично уменьшается. Теперь уже речь идет не обо всей загадке, но только о той ее части, в которой проявляется особый характер истерии в отличие от других психоневрозов. Психические процессы во всех психоневрозах остаются во многих местах одними и теми же. Речь же о «соматической встречности» может идти лишь тогда, когда для бессознательных психических процессов налицо существует выход в телесное. Где этого фактора нет в наличии, из существующего состояния выйдет нечто другое, чем какой-либо истерический симптом, но опять же нечто родственное, например, фобия или навязчивая идея, короче говоря, психический симптом.

Я возвращаюсь к упреку в «симуляции» болезни, который Дора адресовала своему отцу. Мы вскоре заметили, что этому упреку соответствовали не только самооценки относительно бывших ранее болезненных состояний, но и такие, которые относились к настоящему. В этом месте перед врачом обычно стоит задача разгадать и дополнить то, что в анализе было получено только в наметках. Я должен был обратить внимание пациентки на то, что ее нынешнее болезненное существование как раз в той же самой степени мотивировано и тенденциозно, что и понятное для нее состояние госпожи К. Нет никакого сомнения, что у нее есть определенная цель, которой она надеется достичь посредством своей болезни. И целью этой не может быть ничто другое, как стремление оторвать отца от госпожи К. Просьбами и уговорами ей этого бы не удалось достичь. Возможно, что она надеется на удачный исход, если повергнет отца в ужас (смотри прощальное письмо), вызовет его сострадание (из-за припадков бессилия), и даже если все это вообще не поможет, то, по меньшей мере, она отомстить ему. Она хорошо знает, как сильно он привязан к ней, и что каждый раз, когда он будет спрашивать о самочувствии своей дочери, в глазах у него будут стоять слезы. Я совершенно убежден, что она будет тотчас здоровой, если отец заявит ей, что он ради ее здоровья приносит в жертву госпожу К. Я надеюсь, что он не позволит побудить себя к этому, так как тогда она узнает, какое мощное средство она имеет в своих руках и, конечно же, не упустит случая, чтобы всякий раз в будущем умело использовать свое болезненное состояние. Если же отец не поддастся ей, то мне совершенно понятно, что она не так легко откажется от своего болезненного существования.

Я опускаю подробности, из которых хорошо видно, насколько абсолютно верным все, это было, и предпочитаю добавить несколько общих замечаний о роли мотивов болезни при истерии. Мотивы болезни необходимо понятийно четко отделять от возможностей болезни, от материала, из которого изготовляются симптомы. Мотивы эти никак не участвуют в образовании симптомов, их нет и в начале болезни они выступают лишь вторично, но только с их появлением болезнь окончательно сформирована. [Дополнение 1923 года: здесь не все верно. Гипотезу, что мотивы болезни не существовали в начале болезни и появились только вторично, невозможно сохранить. Так как уже на следующей странице будут упомянуты мотивы болезни, которые существовали еще до возникновения болезни и совиновны в ее появлении. Позднее я лучше разобрался в положении дел, введя различие между первичным и вторичным выигрышем от болезни. Мотиву болезни, конечно же, всякий раз присуще намерение выигрыша. Все, о чем будет далее говориться в этом разделе, соответствует вторичному выигрышу от болезни. Но и первичный выигрыш от болезни также присущ любому невротическому заболеванию. Заболевание сберегает вначале психические усилия, оказывается экономически наиболее удобным решением в случае психического конфликта (бегство в болезнь), но в большинстве случаев, позднее, несомненно, выявляется нецелесообразность такого выхода. Эту долю первичного выигрыша от болезни можно обозначить как внутреннюю, психологическую; она, так сказать, постоянна. Кроме этого, и внешние факторы, как приводимое в качестве примера положение угнетаемой своим мужем женщины, могут создать мотивы для заболевания и, таким образом, составит внешнюю долю первичного выигрыша от болезни.] Можно рассчитывать на их наличие в любом случае, являющемся действительным страданием и существующим долго. Вначале симптом является достаточно нежеланным гостем для психической жизни, все будет направлено против него, и поэтому он так легко исчезает сам по себе, как кажется, на первый взгляд, под влиянием времени. Вначале он не имеет никакого применения в психическом хозяйстве, но вторично он добивается такового очень часто. Какое-нибудь психическое движение находит для себя удобным использование этого симптома, а этим он приобретает значение вторичной функции и укореняется в душевной жизни. Тот, кто желает сделать больного здоровым, наталкивается тогда, к своему удивлению, на большое сопротивление. Конечно же, это наводит на мысль, что больной не настолько сильно и не настолько серьезно желает отказаться от страдания. [Один из писателей, который к тому же был и врачом, Артур Шнитцлер, очень верно показал это в своем «Парацельсе».] Представьте себе какого-либо рабочего, например, кровельщика, который, упав с крыши, стал калекой. Теперь он влачит на углах улиц жалкое существование, живя лишь одними подаяниями. А тут приходит какой-нибудь чудотворец и обещает ему сделать искалеченную ногу прямой и здоровой. Я полагаю, что нельзя не обратить внимания на выражение особого блаженства в его виде. Конечно, он почувствовал себя необычайно несчастным, после того, как тяжко пострадал. Он понял, что никогда больше не сможет работать и должен голодать или жить на подаяния. С тех пор то, что вначале сделало его нетрудоспособным, стало источником его доходов. Он живет за счет своей искалеченности. И если ее у него устранить, то, возможно, он станет абсолютно беспомощным, да к тому же он уже и позабыл свое ремесло, потерял квалификацию, привык к праздности, а возможно, и к пьянству.

Мотивы к «бегству в болезнь» часто начинают пробуждаться уже в детстве. Жадный на ласку ребенок, который не очень-то охотно разделяет любовь родителей со своими братьями и сестрами, вскоре замечает, что та достается ему вновь целиком, когда родители становятся по-настоящему озабочены его болезнью. У него в руках оказывается мощное средство вымаливания любви родителей. Он легко прибегает к нему, как только в его распоряжении находится подходящий психический материал для продуцирования недуга. Если такой ребенок превращается затем во взрослую женщину и в полной противоположности условиям своего детства выходит замуж за недостаточно внимательного мужчину, подавляющего ее волю, без всякой пощады использующего всю ее энергию и не уделяющего ей ни своей нежности, ни просто чего-то материального, то тогда ее единственным оружием в отстаивании жизни становится недуг. Болезнь создает для нее столь сильно ожидаемую пощаду, вынуждает мужа пойти на жертвы в деньгах и во внимании, которые он не предоставлял бы здоровой. Недуг же заставляет его осторожно обращаться с ней и после выздоровления, так как в противном случае налицо рецидив. На вид объективно нежелательное состояние болезни, когда должен вмешаться лечащий врач, дает возможность женщине безо всяких упреков совести целесообразно применять это средство, которое она нашла действенным еще в детские годы.

И все же такой недуг – создание намеренья! Как правило, все болезненные состояния предназначены для одной определенной особы, так что С ее удалением исчезает и сама болезнь. Грубейшее и банальнейшее мнение о болезни истериков, которое можно услышать от несведущих родственников и от ухаживающего персонала, в определенном смысле является верным. Это действительно так, что лежащие в постели парализованные больные тотчас бы вскочили, если бы в комнате вспыхнул пожар. А избалованная женщина забыла бы все свои страдания, если бы опасно для жизни был болен ребенок или какая-нибудь катастрофа угрожала судьбе дома. Все, так неодобрительно говорящие об этих больных, совершенно правы вплоть до одного пункта, где они упускают психологическое различие между сознательным и бессознательным, что еще позволительно ребенку, но взрослому уже нет. И потому все их заверения, что это полностью зависит только от воли, и все их попытки подбодрить или отрицать симптомы не могут ни в чем помочь больным. На самом же деле необходимо только попытаться окольными психоаналитическими путями убедить таких пациентов в существовании у них намерения болеть.

В необходимости бороться с мотивом болезни вообще лежит слабость любой терапии истериков, не исключая и психоаналитической. Судьбе здесь гораздо легче, она не считается ни с имеющейся конституцией, ни с наличным патогенным материалом больного. Судьба просто берет и устраняет мотив болезни, и больной на какое-то время, а возможно, даже надолго, освобождается от болезни. Насколько реже находили бы мы, врачи, чудесные излечения и спонтанные исчезновения симптомов при истерии, если бы получили доступ к утаиваемым от нас жизненным интересам больных! Здесь просто истек срок, там внимание полностью перенеслось на другое лицо, какая-либо ситуация фундаментальным образом изменилась посредством внешнего события и прежнее неутихающее страдание исчезло в один миг, по-видимому, спонтанно. В действительности же исчез его сильнейший мотив – использование страдания ради жизни.

Мотивы, которые поддерживают болезненное состояние, вероятно, можно встретить во всех явных случаях. Но имеются случаи и с чисто внутренними мотивами, как, например, самонаказание, то есть раскаяние и наказание. Разрешить терапевтическую задачу тут можно гораздо легче, чем это удалось бы в том случае, когда болезнь пытается добиться внешней цели. Этой целью для Доры, очевидно, являлась попытка уговорить отца отказаться от госпожи К.

Но казалось, что ни одно из его действий не вызывало такую горькую обиду, как его готовность считать сцену на озере просто продуктом ее фантазий. Она была вне себя лишь при одной мысли о том, что она могла здесь что-то выдумать. Долгое время я испытывал большое затруднение в поисках того самоупрека, который скрывался за бурным отклонением такого предположения. Каждый прав, предполагая за этим что-то скрываемое, так как любой несоответствующий упрек не может надолго оскорблять. С другой стороны, я пришел к выводу, что рассказ Доры, наверное, должен соответствовать истине. После того, как она разгадала намерения господина К., она не стала дожидаться всего того, что он намеревался сказать, сразу ударила его по лицу и убежала. Ее тогдашнее поведение могло показаться оставленному мужчине настолько же непонятным, как и нам. Ведь он на основании бесчисленных маленьких знаков давно уже должен был заключить, что может быть полностью уверен в симпатии со стороны девушки. Потом, в дискуссии о втором сновидении, мы встретим и решение этой загадки, и не найденный нами упрек, адресованный самой себе.

Так как вновь и вновь, с убийственной монотонностью возвращались обвинения в адрес отца и при этом еще продолжал сохраняться кашель, я должен был неизбежно прийти к мысли о том, что этот симптом может иметь какое-то значение, связанное с отцом. Требования, которые я привык выставлять для понимания симптома, без этого не могли быть выполнены. По одному из правил, которое я постоянно находил подтвержденным, мне лишь не хватало мужества заявить об этом публично, любой симптом означает представление (изображение) какой-нибудь фантазии сексуального содержания, то есть сексуальную ситуацию. Но лучше бы сказать, что, по меньшей мере, хотя бы одно из значений симптома соответствует сексуальной фантазии, в то время как для других значений такое ограничение в содержании не существует. То, что симптом имеет более одного значения, служа, одновременно, для изображения нескольких ходов мысли, в действительности познается очень быстро, если начинаешь входить в психоаналитическую работу. Я бы хотел еще добавить, что по моей оценке одного бессознательного хода мысли или одной фантазии вряд ли когда-нибудь будет достаточно, чтобы образовался симптом.

Такая возможность наделения ее нервного кашля толкованием посредством фантазируемой сексуальной ситуации появилась очень скоро. Однажды она опять подчеркнула, что госпожа К. любит папу только потому, что он зажиточный мужчина. Я заметил, на основании определенных побочных признаков в этой повторяющейся сцене обвинения госпожи К., которые я здесь, как и большинство того, что касается лишь техники в аналитической работе, оставляю в стороне, я нашел, что за всем этим скрывается совершенно противоположная мысль. Отец – неимущий мужчина. Такое может подразумеваться только сексуально, то есть отец, как мужчина, неимущий импотент. После того, как она действительно подтвердила это толкование, я упрекнул ее в том, что этим она попадает в большое противоречие. С одной стороны, она уверена, что отношения отца с госпожой К. являются обычной любовной связью, а с другой стороны, утверждает, что отец – импотент и, таким образом, неспособен использовать такую связь. Ее ответ показал, что она совсем не нуждается в признании этого противоречия. Ей хорошо известно, сказала она, что существует гораздо более одного способа сексуального удовлетворения. Источник таких познаний был, конечно же, ей опять неизвестен. Когда далее я спросил, не подразумевает ли она использование для полового акта иных органов, чем гениталии, она подтвердила это. Тогда я смог продолжить: она думает как раз о тех частях тела, которые находятся у нее самой в возбужденном состоянии (шея, полость рта). Поскольку она не желала знать вообще что-нибудь из своих тайных мыслей, то они и не могли стать для нее полностью ясными, так как, прежде всего, нужно было сохранить сам симптом. Нужно добавить, что посредством своего серийно проявляющегося кашля, начинавшегося как обычно с першения в горле, она изображала ситуацию сексуального удовлетворения per os [5] между двумя людьми, любовная связь которых ее неизменно занимала.

5

Через рот в пищеварительный канал.(дат.)

То, что в ближайшее время после этого молчаливо принятого объяснения сам кашель бесследно исчез, естественно, очень хорошо согласуется с этой интерпретацией. Но мы бы не хотели придавать такому изменению слишком большое значение, так оно, конечно же, очень часто наступает и спонтанно.

Так как эта частица истины у врача-читателя кроме безверья, которое, конечно же, в его полной власти, может вызвать еще и неприятное, странное чувство и ужас, то я вынужден более подробно рассмотреть в этом месте обе эти реакции. Неприятное ощущение, как я думаю, вызывается от моей рискованной затеи говорить о таких щекотливых и таких отвратительных вещах с молодой девушкой – или вообще с женщиной в детородном возрасте. Ужас вероятно вызывается предположением, что девственная девушка могла бы знать о такого рода практике и заниматься ею в своих фантазиях. В обоих пунктах мне бы посоветовали сдержанность и благоразумие. Но ни там, ни тут нет никакой причины для возмущения. С девушками и женщинами можно говорить о любых сексуальных вещах без всякого вреда для них и, не навлекая на себя подозрение. Конечно, если при этом, во-первых, выбрать правильный способ, как это делать, и, во-вторых, если у них можно пробудить сознание того, что это является неизбежным. Вот именно в таких условиях и позволяется, конечно же, гинекологу, подвергать женщин всевозможным обнажениям. Лучший способ говорить о таких вещах – прямой и сухой. Одновременно, он наиболее далеко удален от похотливости, с которой эта тематика чаще всего и обсуждается в «обществе» и к которой как девушки, так и женщины очень быстро привыкают. Я называю все органы и процессы их настоящими именами и их же сообщаю даже там, где эти названия кажутся неизвестными. «I^appelle un chat un chat» [6] . Я часто слышал от медиков и не медиков, что они шокированны какой-либо терапией, связанной с такими обсуждениями, которые, казалось, завидовали мне или пациентам из-за соблазна, возникающего при этом, по их мнению. Но я все же хорошо знаю добропорядочность этих господ, чтобы раздражаться из-за них. Я попытаюсь обойти искушение написать на эту тему какую-нибудь сатиру. Только одно я хочу еще упомянуть. Я часто с большим удовлетворением слышу от какой-либо пациентки, которой открытость в сексуальных вещах давалась нелегко вначале, следующее несколько позднее восклицание: «Нет, Ваше лечение все же намного пристойнее, чем разговоры господина X!»

6

Называю вещи своими именамию

«В неизбежности соприкосновения с сексуальной тематикой необходимо быть убежденным еще до того, как предпринимаешь лечение истерии, или, во всяком случае, нужно быть готовым позволить себе убедиться в этом на самом опыте. Поэтому говоришь себе: pour faire une omelette il faut casser des oeufs [7] . Самих же пациентов убедить легко, возможностей для этого во время лечения предоставляется слишком много. Не нужно только при этом упрекать себя, что приходится с ними обсуждать явления нормальной и патологической сексуальной жизни. Если хотя бы в малейшей степени соблюдать осторожность, то остается лишь переводить им в сознание то, о чем они уже знают в своем бессознательном. Все воздействие курса лечения основано, конечно же, на понимании того, что аффективное воздействие бессознательной идеи сильнее, а в результате того, что оно неукротимо вреднее, чем воздействие осознанной. Нет никакой опасности в том, что можно развратить неопытную девушку. Там, где в бессознательном отсутствует вообще знание о сексуальных процессах, там и истерический симптом не может появиться. Там, где находишь истерию, уже больше не может быть и речи о «невинности в мыслях», невинности, о которой утверждают родители и воспитатели. Наблюдая 10-, 12– и 14-летних детей, мальчиков и девочек, я убедился в чрезвычайной верности этого высказывания.

7

Нельзя сделать яичницу, не разбив яиц.