Глаукома и катаракта: лечение и профилактика

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей (то есть проникающей) операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85 % в сроки до двух лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны. В случае если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна, следует прибегнуть к повторной операции.

Операции непроникающего типа

Техники, объединенные термином «непроникающие вмешательства», различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий. Они показаны при первичной открытоугольной глаукоме у пациентов с давлением цели 20 мм рт. ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества операций непроникающего типа:

• более низкий (относительно трабекулоэктомии) уровень интра– и постоперационных осложнений;

• возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям (при вискоканалостомии).

Недостатки таких операций:

• гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2–4 мм рт. ст.);

• техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;

• возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

При проведении операций непроникающего типа требуется специальная подготовка, в частности назначается несколько видов терапии:

• противовоспалительная – закапывание антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;

• гемостатическая – пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;

• гипотензивная – применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Глубокая склерэктомия. Рассмотрим преимущества непроникающей глубокой склерэктомии. К ним относятся:

• малая травматизация тканей глаза;

• амбулаторное проведение операции;

• быстрая зрительная реабилитация (1–2 дня);

• незначительные ограничения в послеоперационном периоде (пациент может приступить к работе через несколько дней);

• отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений (таких, как отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т. д.);

• отсутствие риска развития катаракты.

Немаловажно и то, что в ходе операции не происходит глубокого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, пациенту не требуется длительное закапывание капель и долгий постельный режим. Надо подчеркнуть, что глубокая склерэктомия позволяет избавиться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни, когда еще нет органических изменений дренажной системы и волокон зрительного нерва.

В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом. Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро». Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Впрочем, надо указать, что после операции не исключены осложнения. К интраоперационным относят гифему [3] (1 % случаев), микроперфорацию трабекулы со вставлением радужки или без него, к послеоперационным – отслойку сосудистой обложки (2 % случаев), эписклерально/конъюктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда), повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект. Хотя, как вы видите, эти осложнения и редки, знать о них надо.

3

Гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Для хирургического лечения должны быть следующие показания:

• некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;

• хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;

• измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;

• витрео-хрусталиковый блок.

Иридэктомия. Это операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть использована при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Вообще-то, существует несколько видов иридэктомии. Перечислим некоторые из них:

• иридэктомия по Гайе (субконъюктивальная наружная) – операция, осуществляемая методом послойного разреза склера в области лимба роговицы снаружи с предварительным отсепаровыванием конъюктивального лоскута; применяется при глаукоме для улучшения оттока водянистой влаги;

• иридэктомия лазерная осуществляется при помощи лазера (о лазерных операциях мы поговорим ниже);

• иридэктомия оптическая производится с целью улучшения зрения путем создания искусственного зрачка, например при бельме или заращении зрачка;

• иридэктомия фильтрующая – операция, сочетающаяся с коагуляцией краев операционной рамы в области лимба; производится при глаукоме с целью создания фильтрующего рубца в лимбе роговицы;

• иридэктомия антиглаукоматозная производится при глаукоме с целью улучшения оттока водянистой влаги; заключается в иссечении участка радужки с захватом ее корня.

После проведения иридэктомии возможны осложнения:

• Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм [4] , ирит [5] , отслойку сетчатки.

4

Гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов сетчатки или сосудистого тракта глаза.

5

Ирит – воспаление радужки.

• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.

• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.

• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае врачи проводят консервативную терапию: атропин 1 %-ный раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 на кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству – закрытой витрэктомии.