Государственные и муниципальные финансы

Что касается санаторно-курортного обслуживания, то ежегодно исполнительный орган утверждает страхователю лимит средств, которые он может использовать на приобретение путевок.

Средства государственного социального страхования относятся на себестоимость продукции, работ и услуг.

О формировании и использовании средств ФСС можно судить по схеме 1.

Схема 1. Финансовые потоки ФСС РФ

Из этой схемы видно, что основная часть средств социального страхования поступает работникам непосредственно от работодателей, а меньшая (примерно 22 %) перечисляется в Фонд социального страхования для перераспределения между отдельными предприятиями, учреждениями, организациями. Из схемы также видно, что часть поступлений в ФСС осуществляется из федерального бюджета. Это компенсационные выплаты по расходам на выплату пособий, санаторно-курортное лечение и оздоровление, компенсации гражданам, пострадавшим от радиации, и т. п. Часть средств ФСС направляется в Пенсионный фонд для компенсаций семьям военнослужащих и иных компенсационных выплат.

В целом выделение в 90-е гг. в России в качестве самостоятельного Фонда социального страхования позволило решить целый ряд проблем. Это дало возможность обеспечить строго целевое использование средств, не только сохранить, но и повысить уровень обеспеченности застрахованных отдельными пособиями. Были увеличены сроки выплаты пособий по беременности и родам, по уходу за ребенком, сняты ограничения при выплате пособий по временной нетрудоспособности работающим инвалидам.

В то же время существующая в России система социального страхования далека от совершенства. Ее главным недостатком считается отсутствие системы дифференциации страховых взносов, что не позволяет задействовать механизм экономической заинтересованности работодателя в снижении страховых рисков и связанных с ними выплат. Министерство экономического развития и торговли РФ предлагает сегодня более широко использовать такие рыночные механизмы, как система бонусов (скидок к тарифу) и малусов (надбавок) для страхователей в зависимости от уровня производственного травматизма и профзаболеваемости на каждом конкретном предприятии. Согласно этой точке зрения, необходимо, чтобы те предприятия, которые не обеспечивают хороших условий труда, низкого травматизма и низкой заболеваемости, платили больше. А те предприятия, которые, наоборот, обеспечивают более благоприятные условия, платили меньше. Речь идет о том, чтобы максимально привязать социальные страховые выплаты, страховой тариф к реальной ситуации на конкретном предприятии. В рамках действующей системы Фонда социального страхования РФ такой привязки добиться сегодня очень сложно, поэтому предлагается перейти к смешанной системе социального страхования и более активно привлекать в систему социального страхования негосударственных страховщиков (акционерных страховых компаний).

Сегодня высказывается и такое предложение, чтобы Фонд социального страхования был лишь фондом социального обеспечения, т. е. обеспечивал по минимуму выплату каких-либо социальных выплат, помогал наименее обеспеченным людям в случае беды. Страхованием, которое предполагает решение многих технических вопросов, должны заниматься профессиональные страховщики, которые дойдут до каждого предприятия, посчитают конкретный риск, возьмут конкретные суммы страховых взносов на этот риск. При этом должны быть более широко использованы актуарные расчеты при определении тарифов страховых взносов.

9.2.3. Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Важное место в системе государственного социального страхования занимает медицинское страхование. История страховой медицины в России насчитывает более ста лет. Уже во второй половине XIX в. в России возникли больничные кассы для оказания медицинской помощи не только рабочим, но и членам их семей. По закону 1912 г. средства в больничные кассы вносились рабочими (3 % от заработка) и предпринимателями. Причем взносы последних составляли ²/₃ или половину от средств, внесенных рабочими. Врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях; 2) амбулаторное лечение; 3) родовспоможение; 4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному комиссариату здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась.

Страховая медицина вновь была возрождена в России в период с 1921 по 1929 г., в условиях НЭПа. Для предпринимателей на случай болезни работника были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

После 1929 г. в России начался период огосударствления системы здравоохранения. Этому во многом способствовало провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание. Здравоохранение полностью перешло в руки государства, а основным источником финансирования здравоохранения стал государственный бюджет. Министерство здравоохранения полностью управляло системой. Оно представляло собой крупную, разветвленную иерархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях. Министр здравоохранения назначался Президиумом Верховного Совета.

Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Зарплата врача зависела от специализации и квалификации, а не от качества работы. Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и это во многом определяло неэффективность их работы.

К концу 80-х гг. многие недостатки советской системы здравоохранения стали очевидными. Они еще более обострились в начале 90-х гг., когда растущий дефицит бюджета отразился на финансировании здравоохранения. По мере того, как менялись экономические отношения, необходимость соответствующих изменений в системе здравоохранения становилась все более очевидной. Вновь встал вопрос о необходимости перехода к страховой медицине.

28 июня 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Именно с этого момента в России начался переход к системе обязательного медицинского страхования (ОМС), призванной укрепить финансы здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.

2 апреля 1993 г. были внесены поправки в Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а позднее 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента РФ «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ». Верховным Советом РФ было принято постановление «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.» (№ 4543-1 от 24 февраля 1993 г.), которым были утверждены «Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования». В соответствии с этим постановлением в 1993 г. для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования были созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования РФ как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Законодательные акты позволили начать введение обязательного медицинского страхования как составной части реформирования здравоохранения в России. Система обязательного медицинского страхования основана на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, а здоровый – за больного. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются на всех граждан, но востребование финансовых ресурсов происходит только при обращении за медицинской помощью. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным уровнем отчислений имеют равные права на медицинскую помощь.

Система ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Если 1993–1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают: