Хирургия грыж брюшной стенки

15. При подшивании к паховой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы следует обращать внимание на широкий паховый промежуток и для укрепления медиального участка его накладывать швы и на апоневроз внутренней косой мышцы, и на край влагалища прямой мышцы.

16. При укреплении задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика необходимо наложить 1—2 шва на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку латеральнее места выхода перемещенного канатика.

17. При высоком паховом промежутке с целью ослабления натяжения подшиваемых тканей целесообразно в некоторых случаях проведение ослабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот релаксирую-щий разрез проводится от симфиза на 5—6 см вверх и кнаружи над серединой прямой мышцы [8] .

8

Холстед (Halstedt), М. М. Гинзберг, Б. Э. Линберг, Кунц

18. При двусторонних прямых паховых грыжах, особенно у пожилых, одномоментная операция с обеих сторон не показана.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИЙ

Вопрос о хирургическом лечении паховых грыж не разрешен и требует дальнейшей разработки и совершенствования. Процент рецидивов после операций все еще высок и не имеет особой тенденции к снижению. Одновременно отмечается, что рецидивы при прямых паховых грыжах значительно превышают количество рецидивов при косых паховых грыжах. Поэтому понятно стремление хирургов к дальнейшему изучению анатомо-топографических соотношений при различных видах паховых грыж с тем, чтобы данные хирургической анатомии применять обоснованно и индивидуально.

Не всегда учитывается различие косых и прямых паховых грыж в смысле как этиологии, так и анатомических соотношений тканей. Наблюдается необоснованный выбор метода операции или же в повседневной практике применяется «излюбленный» метод, что не может не отразиться на ближайших и отдаленных результатах. Хирургическая анатомия грыж — косых, прямых, скользящих и др. — имеет свои особенности, почему и выбор способа, и проведение отдельных деталей операции необходимо осуществлять с учетом имеющихся различий.

В связи с разнообразными вариантами косых паховых грыж (дивертикулы мешка, замкнутые полости, осумкованные грыжи и др.) возникают трудности в выделении грыжевого мешка, что нередко сопровождается излишней травмой семенного канатика. Обработка шейки грыжевого мешка имеет исключительное значение и лишь высокое выделение шейки дает возможность ликвидировать брюшную воронку, роль которой в образовании рецидива несомненна. Принципиальной установкой при операциях всех видов паховых грыж является обязательное рассечение апоневроза наружной косой мышцы, в связи с чем операции по способу Ру и его вариантам являются необоснованными.

Ошибочным следует считать отказ от использования мышц при пластике пахового канала. При реконструкции паховой области, особенно при прямых грыжах, подшивание внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке вполне обосновано при отсутствии натяжения. Пути улучшения результатов операций паховых грыж надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для целей пластики пахового канала: поперечной фасции, мышц и апоневрозов. Значение поперечной фасции как укрепляю-шего слоя несомненно, особенно при операции прямых паховых грыж.

Мышечно-апоневротическая пластика передней стенки пахового канала по Боброву — Жирару — Спасокукоцкому или апоневротическая по Мартынову оправдали себя с анатомической и физиологической точки зрения. Операция Мартынова показана при хорошем состоянии апоневроза наружной косой мышцы и при наличии невысокого по размерам пахового промежутка, а также при хорошем прилегании мышц к паховой связке. Эти операции не нарушают анатомо-топо-графических соотношений и при тщательном выполнении деталей хирургической техники являются наиболее приемлемыми и эффективными в повседневной хирургической практике.

При прямых паховых грыжах, когда требуется укрепление задней стенки пахового промежутка, способ А. В. Мартынова с точки зрения хирургической анатомии не является обоснованным.

Предложение Н. И. Кукуджанова о восстановлении задней стенки пахового канала и особенно медиального отдела пахового промежутка с использованием всех прилегающих тканей, в том числе верхней лобковой связки, апоневроза поперечной мышцы, влагалища прямой мышцы, требует индивидуального подхода и технически более сложно. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини с вариантами Лимберга и Постемпского широко распространено и дает хороший результат при прямых грыжах, а также косых с выпрямленным каналом.

Пластика пахового канала широкой фасцией бедра на ножке при больших грыжах с резко измененными тканями паховой области может быть применена только при строго обдуманных показаниях, так как выполнение этих операций сопровождается значительной травмой. Применение свободных лоскутов широкой фасции бедра может быть рекомендовано как менее травматичный способ.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ЖЕНЩИН

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. По статистике В. И. Гедройц (1912), на 2589 паховых грыж только в 4 % случаев они были у женщин. На нашем материале (1920—1939) из 1570 наблюдений паховые грыжи у женщин обнаружены в 9,8% случаев. А. И. Барышников (1961) среди больных с паховыми грыжами насчитывает 13,2% женщин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи, развитие которых непосредственно связано с незаращенным брюшинно-паховым отростком. В литературе эти грыжи называются также грыжами «нуккова канала» или нуккова дивертикула. Соlеу на 353 операции паховых грыж среди женщин обнаружил прямые грыжи у 2 (0,6%).

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка. А. П. Крымов проводил исследование 80 женских трупов: у 53 мышцы плотно прилегали к паховой связке, оставляя лишь щель для прохождения круглой маточной связки.

Заращение брюшинно-пахового отростка у женшин более совершенно, чем у мужчин, но в развитии косой паховой грыжи он играет такую же роль, как и у мужчин.

При неполном заращении брюшинно-пахового отростка по его протяжению от глубокого пахового кольца до поверхностного наблюдаются кисты нуккова канала, соответствующие кистам брюшинно-пахового отростка у мужчин.

М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу, плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». По рассечении тканей обнаружена тонкостенная киста.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.