Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом

Пяточное сухожилие, которое идет от пятки до икроножной мышцы, теперь так и называется: ахиллово, ну или кратко, ахилл.

А воспаление этого сухожилия называется, соответственно, ахиллит.

Итак, у нас полиартрит (это не диагноз, а констатация того, что поражено больше трех суставов), несимметричный, с вовлечением суставов кистей, еще и с энтезитом – воспалением сухожилий ахилла и тазобедренного сустава.

Даже не видя анализов, я начинаю думать о вполне определенном диагнозе – о псориатическом артрите.

Кстати, когда я заставила пациента снять носки полностью, а не только с пяток, нашлось еще одно подтверждение клинической версии: два пальца были опухшими целиком – этакие пальцы-сосиски. Дактилит – по-нашему, по-врачебному. Визитная карточка псориатического артрита.

– А псориаз у вас есть?

– Чего-о-о? – протянул неожиданно смутившийся пациент.

– Шелушащиеся пятна на коже, бляшки.

– Не, бляшек нет, доктор.

– И на коже головы?

Пациент почти гладко выбрит. На тех частях тела, которые я осматривала, бляшек не было. Но это не значит, что их нет где-то еще. Осматриваю еще раз – не нахожу.

В анализах – яркая воспалительная картинка. И СОЭ, и С-реактивный белок – классические «измерители воспаления» – увеличены значительно. Чуть увеличена мочевая кислота. Но в этих изменениях виновата не она: мочевая кислота, отложившаяся в суставе, чаще всего дает острый отек одного сустава.

– Нужно сделать снимки. Можно по месту жительства, – я начинаю писать дообследование.

– Доктор, в стационаре я могу их сделать?

– Можно и дома. Необязательно ложиться.

– Не, мне как раз надо лечь и обследоваться. На работе некогда будет ходить по докторам и рентгенам. Отпрашиваться не с руки. Пока меня отправили и согласовали, укладывайте.

Отправляю Владимира к заведующему. И встречаю его через три часа уже в палате ревматологического отделения – в качестве его лечащего врача.

Пациент уже обосновался. Из ближайшей гастрономии заказана курочка гриль. Пахнет на всю палату. Хорошо, я после поликлиники перекусила бутербродом. Запах курицы сногсшибательный. Я даже знаю, в какой палатке он ее купил. Выбор одобряю. Там всегда вкусно.

Рассказываю, какой план действий на завтра. Расписываю таблетки.

– Док, а как можно меня лечить, если диагноз еще неясен?

– Очень хороший вопрос. Да, диагноза мы пока не знаем. Но уже определенно известно, что в суставах есть воспаление. Какой бы ни была его природа, это воспаление нужно погасить. Иначе оно, как пожар, разрушит все на своем пути. А нам не надо разрушений, нам надо отвоевать то, что воспаление уже попыталось у вас отнять. Нормальная ровная походка. Хваткость кистей.

Владимир внимательно слушает. Молчит.

– Согласны?

Пациент кивает, почесывая макушку.

– А что это у вас на локте? – практически хватаю я его за руку.

На локтевом сгибе – как я это пропустила при осмотре! – шелушение, подозрительно напоминающее псориатическую бляшку.

– Да ничего там такого… не было! – пытается возразить Владимир.

– Завтра сходите к дерматологу на консультацию, это в соседнем корпусе. О времени договоримся.

Все-таки псориаз! Я почти уверена. Дерматолог подтвердила мою версию.

Буквально через сутки после поступления диагноз «псориатический артрит» был выставлен и подтвержден.

Я пришла рассказать пациенту о природе артрита, о его злой природе. О том, что терапия будет длительной.

– Еле-е-ена Александровна, и вы туда же, – досадливо поморщился Владимир. – Вы будете меня убеждать, что одна маленькая бляшка вызывает все эти проблемы? Ну да, пара дерматологов тоже мне это рассказывали.

– А вы?

– А я не буду пить эту вашу химию, которая гасит иммунитет.

Я замолчала. Я думала.

– Давайте, – решилась я на компромисс, – начнем с самого мягкого базисного препарата. Он и иммунитет не трогает, и заболевание останавливает.

Владимир обещал подумать. Почитать.

На фоне противовоспалительной терапии пациенту стало получше, и уже дня через три он засобирался домой.

Я и не задерживала. Расписала свою схему-компромисс. Подчеркнула, что терапия сработает в полную силу через три месяца, и нам надо будет ее оценить: достаточно ли ее действия на болезнь, справляется ли препарат.

Увиделись мы через год.

Та же палата. Тот же Владимир. Но кисти уже деформированы. За год!

– Да пил я ваши таблетки три месяца, как и сказали. Потом отменил.

– Я сказала, через три месяца нужно оценить терапию. Ее не надо было отменять.

– Да-а-а? Ну что теперь делать, док, – вздыхает Владимир, – давайте лечиться.

Делаем новые снимки. Там ожидаемо новые дефекты. Много новых дефектов. Двух суставов вообще не досчитались – суставные поверхности раскрошились вдрызг.

Вздыхаю. Расстроена. Этого можно было избежать!

Назначаю терапию. Владимиру снова становится лучше. Да, разрушенные суставы больше не гнутся, но уходит хромота, пропала утренняя скованность.

– Доктор, да я как новенький! Можно я буду приезжать к вам починяться каждые три месяца?

– Владимир, капельницы раз в три месяца не остановят болезнь, если постоянно не пить таблетки.

Я снова рассказываю об аутоиммунном процессе, о том, что его нужно сдерживать, что лечение безопасно и мы можем контролировать и его эффективность, и возможные побочные эффекты.

На этот раз Владимир отлежал от звонка до звонка две недели. Боли в суставах не так быстро сдавались.

Снова расписываю терапию. Рассказываю, что будет с ней, что – без нее.

В следующий раз мы встречаемся через полтора года. Причина госпитализации – подготовка к эндопротезированию: разрушен тазобедренный сустав.

Могу даже не спрашивать. Знаю, что не принимал лекарства. Но нет, спросить все-таки надо.

– Елена Александровна, а вы не меняетесь! И вопросы те же. Достал я ваш листочек с назначениями полгода назад, когда совсем ходить перестал. Начал принимать, что написано. Но как-то не слишком помогало. Вот в первый раз, помню, мне полегчало.

Да, ситуация поменялась. И схема лечения тоже будет другой. Лечиться по схеме, которую тебе расписали полтора года назад, не самая хорошая идея.