Классики и психиатры

В статье «Вырождение и борьба с ним» (1908) В.М. Бехтерев, один из лидеров российских психиатров, возложил вину за то, что прогрессивное развитие человечества пошло вспять, на капитализм и его следствия — конкуренцию, бедность, деиндивидуализацию. Бехтерев надеялся, что эта эпоха уйдет в прошлое и «заблудшее человечество… увидит, что все — братья, и что между ними не должно быть борьбы за существование»⁴. После свержения монархии в феврале 1917 года многим показалось, что обещанные времена наступили. Но для прекращения вырождения нужно было еще много сделать — прежде всего остановить войну, которая забирала как человеческие жизни, так и энергию врачей-психиатров.

Психиатрический отдел Красного Креста не справлялся с потоком душевнобольных из армии. Тыловые больницы получали все меньше топлива, лекарств и продуктов; больных, чтобы те не умерли с голоду, приходилось отпускать на все четыре стороны. У Временного правительства было много забот помимо психиатрии, и врачам приходилось самим решать вопросы на экстренных съездах Союза психиатров⁵. Тем из них, кто не погиб на фронте или от голода и болезней в тылу и не уехал из России, пришлось пережить почти полное разрушение всей сложившейся системы психиатрической помощи. По сравнению с предвоенным временем, число пациентов всех психиатрических больниц России и Украины сократилось почти вчетверо (12 950 в 1923 году по сравнению с 42 229 пациентами в 1912 году).

Хотя в дальнейшем снабжение продовольствием стало постепенно улучшаться, положение в больницах оставляло желать лучшего. Из-за нехватки персонала и переполнения больниц вновь стали применяться смирительные меры, участились случаи насилия, в палатах появилась вооруженная охрана — словом, вернулось все то, с чем боролись земские врачи⁶. Пытаясь остановить разруху, Союз психиатров, также потерявший многих своих лидеров, пошел на сотрудничество с новой властью. В апреле 1918 года советское правительство учредило комиссию по психиатрии, которая с образованием Наркомздрава превратилась в его секцию. Сотрудничество с правительственными органами давало психиатрам возможность хоть в какой-то мере сохранить созданное до революции; но оно же лишало их прежней автономии (земская психиатрия была отделена от государства), полностью подчиняя государству. Еще за год до этого психиатры думали создать общественный орган, который бы координировал психиатрическую помощь в стране; теперь же им пришлось подчиниться политике Наркомздрава. В планы государственных чиновников, монополизировавших здравоохранение, не входило восстановление земской медицины.

Концепцию новой советской медицины предложил назначенный наркомом здравоохранения Н.А. Семашко (1874–1949). Он отстаивал три ее принципа: медицина должна стать бесплатной, управляемой из единого центра и нацеленной более на профилактику, чем на лечение⁷. Семашко хорошо знал и ценил преимущества социальной медицины (soziale Medizin). Эта идея была предложена немецкими врачами-гигиенистами и состояла в том, что здоровье и болезнь зависят от общества, а следовательно, здравоохранение должно начинаться с социальных мероприятий. Идея социальной медицины была близка русским врачам, в том числе земским. А советский строй, казалось, обеспечивал идеальные условия для ее внедрения, позволяя централизованно и планомерно бороться с общественными причинами так называемых социальных болезней — туберкулеза, венерических заболеваний, алкоголизма. «Покончив борьбу с пандемиями тифов и развязав себе руки, — писал Семашко в конце Гражданской войны, — мы приступим к разработке и постепенному проведению планомерных мероприятий по общему оздоровлению страны»⁸.

Базовым для социальной медицины должно было стать такое учреждение, которое бы сочетало в себе лечебные, профилактические и просветительские функции. Прототипом его могли служить существовавшие в некоторых западных странах противотуберкулезные диспансеры. В России проект антиалкогольного диспансера, — вернее, попечительства-амбулатории по типу туберкулезных диспансеров — выдвинул еще перед Первой мировой войной молодой врач психиатрической клиники Московского университета Л.М. Розенштейн (1884–1934)⁹. Уже в 1914 году он начал пропагандировать идею профилактической психиатрии как средства борьбы с алкоголизмом и самоубийствами, — которые, как считалось, в период политической реакции достигли размеров эпидемии. Амбулаторию для нервнобольных и страдающих алкоголизмом, которую Розенштейн организовал в одном из подмосковных фабричных поселков, он планировал превратить в центр социальной работы. В этом враче удачно сочетались черты, сделавшие его впоследствии лидером советской психиатрии. С одной стороны, он был учеником Баженова и Сербского — уважаемых всеми патриархов русской психиатрии, причем учеником благодарным: Розенштейн всегда подчеркивал свою принадлежность к московской школе психиатрии, легенду о которой сам помогал создавать¹⁰. С другой стороны, юношеское увлечение революцией делало его кандидатуру более чем приемлемой для новой власти. И главное он искренне поддержал планы Наркомздрава о создании социальной медицины, выступив против терапевтической беспомощности старой «психиатрии призрения»

и за «активную психиатрию».

Вместе со своим единомышленником П.М. Зиновьевым (1882–1965) — Розенштейн еще до революции проявил интерес к пограничным состояниям — своеобразной «промежуточной области» между душевной болезнью и здоровьем. Работая в клинике, эти психиатры занимались психотерапией и сотрудничали в одноименном журнале. В войну они были врачами в армии и писали о так называемом травматическом неврозе у солдат и офицеров; и тот и другой считали это заболевание психогенным, а не органическим. Оба занимались экспериментальной психологией: Розенштейн исследовал изменения памяти при алкоголизме, а Зиновьев, который одно время работал в Центральном приемном покое у А.Н. Бернштейна, использовал психологический эксперимент для изучения душевнобольных. Он считал, что без помощи психодиагностики невозможно «установить границы в громадной промежуточной области между душевным здоровьем и болезнью, где мы имеем дело не с качественными, а только с количественными различиями»¹¹. Благодаря ему в психиатрическом словаре утвердились термины «мягкие формы душевных заболеваний» (в отличие от психозов) и «малая психиатрия» — в отличие от «большой», в ведении которой были психозы. Значительное место в «малой психиатрии» он отводил психологическому обследованию больного, считая разработку схемы такого обследования важным результатом пятилетней работы московского диспансера¹².

Если в 1919 году на первой после прихода к власти большевиков конференции психиатров большинство составляли сторонники традиционной психиатрии, то на второй — четырьмя годами позже — Розенштейн и Зиновьев громко заявили о новой программе профилактической психиатрии. Базовым учреждением социальной психиатрии должен был стать невроп-сихиатрический диспансер, сочетающий амбулаторный прием приходящих больных с санитарно-просветительской работой и обследованиями. Специальный штат социальных работников должен был обследовать жилые дома и предприятия и ставить на учет тех, кому в связи с условиями их жизни и деятельности могла угрожать нервная или душевная болезнь. Это было переворотом не только в практике психиатрической помощи, но и в теоретической психиатрии — во взглядах на душевную болезнь. «Профилактическое направление уничтожает прежний характер психиатрии призрения (Anstaltpsychiatrie), — писал Розенштейн. — Здесь выдвигается работа по раннему улавливанию психозов и психопатий, более широкое и глубокое изучение и лечение пограничных форм. Психиатрия все более и более становится невропсихиатрией. Особое значение имеют для психиатров массовые обследования как здорового, так и больного, психопатического, преступного населения, как с целью его познания, так и для предупредительных мероприятий (Vorsorge)»^u.

Контингент подопечных психиатра, таким образом, существенно расширялся и охватывал уже не «половину населения России» — как со страхом предсказывали дореволюционные психиатры, — а все население целиком. Задачи также становились масштабнее: первое место отводилось не лечению и даже не профилактике, а, по мысли Зиновьева, «индивидуальному и массовому перевоспитанию самого больного и окружающих его здоровых». «Благодатным материалом» для этого Зиновьев считал психоневротиков, «среди которых преобладают люди со слабой волей, нуждающиеся в автоматизировании определенного порядка их жизни». Именно на этот контингент, хорошо знакомый психотерапевтам, должен в первую очередь направлять работу диспансер, «регулируя [их] функции и деятельность» и «привлекая… своей организующей силой, обязательно при этом оживленной внутренним теплом и уютом». Ему вторил Розенштейн: согласные между собой по вопросу о влиянии «условий жизни и быта на невропсихическое здоровье», «психиатры и психогигиенисты идут вместе с материалистически мыслящими психотерапевтами». По его мнению, «роль психотерапии… оказалась огромной в новых формах лечебно-про-филактической медицины — санаториях, ночных санаториях, профилакториях»¹⁴.

При поддержке наркома здравоохранения Семашко Розен-штейну в 1924 году удалось открыть первый диспансер. В этом учреждении сошлись воедино социалистический идеал централизованного здравоохранения и мечты психогигиенистов о «батарее» оздоровительных методов — от водолечебницы до санпросвета. Расположен диспансер был в Москве, на Садово-Куд-ринской, в бывшем дворце, где теперь разместились отделы психологии и психопрофилактики, амбулатория, лаборатории, отделение физиотерапии, водолечебницы. Имелись здесь и кабинеты для раздельного приема разных категорий пациентов — психиатрических больных, людей с пограничными состояниями, невротиков, наркоманов, страдающих от заикания. Несмотря на царившую в стране бедность, оборудование для диспансера закупалось за границей. С 1925 года здесь работали курсы усовершенствования врачей, был набран штат сестер социальной помощи. В течение восьми месяцев, прошедших с момента открытия, на учет было поставлено 4000 больных. Обследованию подверглись целые группы — ветераны войны, студенты из Средней Азии, члены партии, рабочие, тюремные заключенные, проститутки, бывшие пациенты психиатрических больниц и алкоголики. Сотрудники диспансера пришли к заключению, что каждая из обследованных групп нуждалась в лечении, и дали свои рекомендации. Они не ограничивались приемом приходящих в диспансер пациентов, часто выезжая «по месту жительства» — для осмотра бытовых условий, которые, по их мнению, с точки зрения психогигиены оставляли многого желать¹⁵.

Но планы психогигиенистов были еще амбициознее: развернуть программу социальной психиатрии в масштабах всей страны. Всего через пять лет после основания первого диспансера в Москве существовало двенадцать районных кабинетов психогигиены, наркодиспансеры, детские профилактические амбулатории, университетская клиника и амбулатории при других научных институтах. На заводах, фабриках и в вузах появились «уголки психогигиены». Вне Москвы почти во всех крупных поликлиниках существовал кабинет невропатолога. В начале 1930-х годов институты психопрофилактики были открыты в Ростове, Горьком, Перми; кабинет социальной психиатрии и психогигиены существовал в Московской области; был основан Институт социальной психоневрологии и психогигиены при Всеукраинской психоневрологической академии, НИИ невропсихиатрической профилактики в Москве, открыты кафедры социальной психиатрии и психогигиены в Центральном институте усовершенствования врачей в Москве (ее возглавил Розенштейн) и Психоневрологическом институте в Харькове (под руководством JI.J1. Рохлина). К концу 1930-х годов сетью психоневрологических диспансеров была охвачена вся страна¹⁶.

Розенштейн оправдывал необходимость столь обширной системы психогигиены «большим развитием нервности среди населения, перенесшего две войны, голод и революцию». Но, парадоксальным образом, в послереволюционные годы врачам пришлось констатировать не уменьшение, а увеличение — к тому же «в угрожающей прогрессии» — числа невротиков. Предупреждая, что этот рост «начинает носить характер социальной опасности», врач 4-й Советской санатории А.Р. Киричин-ский ссылался на «наши социально-бытовые условия, продолжающие травматизировать наиболее неустойчивые психики». Советские психогигиенисты окончательно сошлись во мнении, что в этиологии нервных и душевных болезней играет роль не только революция, но и мирный быт. Понятие о психической травме, широко используемое русскими психиатрами со времен Русско-японской войны и применяемое то к революционным, то к реакционным событиям, проложило путь и в психиатрию мирного времени¹⁷.