Клиентоцентрированная терапия

Пример, взятый из стенографического отчета занятия групповой терапией, когда один из членов группы действует как терапевт, может сказать больше, чем множество описаний:

М-р Рэй: Мой брат получил свою медицинскую степень, когда ему было двадцать четыре года. До того, как я ушел в военно-морские силы, я подсчитал, что в таком-то возрасте я должен окончить колледж и в таком-то возрасте получить свою магистерскую степень, а впереди у меня докторская степень. Я очень этим гордился. {Пауза.) Но, гм-м, это имеет для меня не слишком большое значение.

М-р Берг: Вы считаете, что установки ваших родителей поощряли это чувство?

М-р Рэй: Мои родители никогда не говорили: "Ты не делаешь это так же хорошо, как и Б." (его брат). Им было достаточно, что я нормально выполнял работу. Они никогда не подталкивали меня — делай лучше.

М-р Берг: Когда он достигал чего-то, они были очень довольны им.

М-р Рэй: О да, совершенно верно.

М-р Берг: А когда вы пытались достичь чего-то, вы чувствовали, что вами несколько пренебрегают. Ведь по поводу ваших достижений не было таких восторгов? (Пауза.) Я пытаюсь отгадать, как бы я вел себя в этой ситуации!

М-р Рэй: Ну, я, гм-м, не чувствовал, что меня воспринимают так, как мне бы хотелось. Мне казалось, что мои научные степени помогут мне в этом. (Пауза.) Но у меня не было стимула работать лучше ...

М-р Хилл: Вы ощущали, что, гм-м, ответственность за научные степени несете только перед собой и что никому нет дела до того, что вы делаете. Я правильно понимаю? Ваша мотивация, скорее, исходила от вас, чем была следствием попытки угодить кому-то еще.

М-р Рэй: Да, я думаю, это верно. У меня больше нет желания продемонстрировать перед своими родителями, на что я способен, Тем не менее, я хочу доказать нечто себе самому и, в общем, меня это вполне удовлетворит, вот и все, Я не чувствую побуждения рваться вперед.

М-р Хилл: Мне кажется, что отчасти это должно снять тяжесть с ваших плеч.

М-р Рэй: О, конечно. Не нужно противиться чему-то, чего вы не можете преодолеть.

Руководитель: И это позволяет вам почувствовать себя намного более независимым — свободным.

М-р Рэй: Конечно, свободным в том смысле, что мне до-, статочно удовлетворить самого себя и не нужно беспокоиться об удовлетворении кого-либо еще.

Приведенное Горлоу (31) исследование активности членов группы в роли терапевта прояснило атот непростой и весьма неоднозначный процесс. Помимо всего прочего, Горлоу продемонстрировал, что взаимодействие между членами группы по мере прогресса терапии качественно изменяется. Члены группы, по-видимому, учатся быть все более хорошими терапевтами. Отмечается возрастание от первой ко второй фазе терапии таких поведенческих характеристик, как терпимость и понимание, и одновременное убывание таких, как назидательность, оценочность и критичность. Быть может, члены группы как терапевты учатся у руководителя, перенимая его установки, ощущение разумности И полезности того, что он делает. А может быть, тип поведения, который характеризуется как терапевтический, способен возникнуть после того, как человек сам достигнет прогресса в терапии. Терпимость и способность понять и воспринять человека могут быть симптомами возросшей уверенности в себе. Индивид все меньше и меньше нуждается в изменении опыта и может реагировать более точно, с меньшим утаиванием своих собственных конфликтов. В пользу последней гипотезы, по-видимому, говорит вывод Горлоу о том, что индивиды, лучше всего подготовленные к началу терапии, наилучшим образом усваивают конструктивные установки терапевта с первых же занятий. Вместе с прогрессом терапии и по мере того, как другие члены группы извлекают пользу из группового опыта, соотношение между их до-терапевтической подготовленностью и степенью их активности в роли тег рапевта исчезает. Однако на протяжении всего курса терапии те члены группы, которые изначально наиболее беспокойны и наиболее неприязненно настроенны, согласно тестам Роршаха, в гораздо большей степени обращаются к критике, оценкам и осуждению, чем изначально менее беспокойные и неприязненно настроенные члены группы, которые склонны к таким методическими приемам, как непосредственное восприятие, прояснение чувства, переформулировка содержания, одобрение, поддержка и утешение. Каким бы ни было объяснение, пожалуй, очевидно, что члены группы становятся все более способными реагировать на настроения других тем наиболее адекватным способом, чтобы помочь им дальше анализировать свои переживания.

Горлоу обнаруживает также важное и интересное соотношения между результативностью терапии и принятием на себя роли терапевта. Люди, сумевшие извлечь наибольшую пользу из терапии, отличались тем, что в своих реакциях на членов группы, выдвигающих проблемы для обсуждения, чаще всего прибегали к наиболее эффективным с терапевтической точки зрения высказываниям.Если рассмотреть недирективное поведение членов группы, принявших на себя роль терапевта, при помощи диаграммы временнбй зависимости, то кривая, отвечающая поведению тех, кто оценивался "как получивший наибольшую пользу", резко поднимается вверх, в то время как кривая, отвечающая поведению тех, кто оценивался как "получивший наименьшую пользу", остается на том же уровне. Здесь налицо двоякая возможность. С одной стороны, достижение большей персональной интеграции помогает человеку стать более полезным другим. С другой — само оказание помощи другим может стать целебным. И то, и другое одинаково правдоподобно. Мы уверены только в проявлении отношения, но не в источнике и в векторе причинной связи.

Отбор членов группы

Вопрос о том, кто может заниматься групповой терапией, подразумевает два ряда вероятностей. Один из них сводится к вероятности того, что индивид сможет извлечь пользу из этого опыта; другой — сводится к вероятности того, что группа сможет извлечь пользу из его присутствия.

Оба соображения важны, но мы не знаем, как сформулировать уравнение, которое будет выражать эти тонкие, неуловимые взаимоотношения, мы не можем также установить те личностные переменные, которые должны войти в подобные расчеты. Все, о чем мы можем спорить, — это некоторые "правила большого пальца", наших побед и поражений.Они получены не из исследования, а из наших очевидных неудач, и, следовательно, весьма неточно очерчивают границы феномена в самом общем виде. Однако, здесь речь идет о таких проблемах, который можно подвергнуть исследованию, и со временем мы сможем прогнозировать эффективность групповой терапии в той мере, в какой мы научимся отбирать людей для участия в ней, формируя группы для оптимального межперсонального общения.

В позитивном плане, мы можем применить тот же критерий, который был получен из опыта клиентоцентрированной терапии, описанного К.Роджерсом [23] .

С точки зрения индивида, единственным критерием, который, по-видимому, постоянно применяется и который так или иначе принимается индивидом без принуждения, является интеграция его в группу и работа над интересующей его проблемой. Существует много типов людей, от которых трудно ожидать, что они извлекут пользу из группового опыта: крайне застенчивый, нерешительный человек, излишне неуравновешенный человек, слишком враждебно настроенный человек, глубоко угнетенный человек. Но наши предсказания в отдельных индивидуальных случаях, основанные на этих разумных предпосылках, столь же часто опровергаются, сколь и подтверждаются. Человек, угнетенный комплексом вины, инициируемым глубоко задевшим его сексуальным опытом, способен во многом рассеять свои тревоги и выработать реальные планы для переустройства своей жизни. Учительница, настолько застенчивая, что она с трудом могла говорить в группе, год спустя добровольно пишет, что опыт значил для нее гораздо больше, чем она могла бы выразить, что благодаря ему она впервые действительно получает удовольствие от своей работы. Очень замкнутый человек с диагнозом шизофрения, который не мог продолжать условленные встречи со своим индивидуальным терапевтом, регулярно посещает свою группу, ведет себя спокойно, возможно, с малой пользой, но с очевидным увеличением социальной адекватности по сравнению с тем, что было ранее» Мальчики из гарлемских банд, "трудные дети", так как общество может сделать их париями, отверженными, по самым благоприятным прогнозам имеющие весьма незначительные шансы в групповой терапии, регулярно приходят — и регулярно используют свои первые три четверти часа, ожесточенно высмеивая друг друга, чтобы только затем каждый раз использовать последние несколько минут для откровенного анализа истребляющей их ненависти к своим родителям и к любой власти. Заведомо мы не знаем, кто получит пользу, а кто нет. У нас нет лучшего способа ответить на этот вопрос, чем предоставить возможность ответа самому индивиду.

23

Rogers, Client-Centered Therapy, ch. 5, p. 228-230.

С другой стороны, у нас есть некоторые эмпирические гипотезы об индивидах, которые стремятся разрушить группу, и гипотезы о составе групп, определяемом характером взаимоотношений составляющих группу людей. Несколько групп в нашем опыте испытывали реальные трудности из-за неуравновешенных, но весьма психологически искушенных людей, которые способны бесчеловечно использовать свое знание психодинамики применительно к другим. Остальные члены группы, по-видимому, не способны защитить себя от такого рода изощренной жестокости. Если человек занимался терапией год-другой с неопределенным результатом, мы начинаем думать о том, не лучше ли ему продолжить работу в рамках индивидуальной терапии, а не в группе. У нас были неудачные опыты с людьми в группе с диагнозами "состояние тревоги", где один из членов имел психотические наклонности. Будучи неспособными реагировать на чувства других, эти люди, с глубоко нарушенным душевным состоянием, время от времени говорили такие вещи, которые не могли вынести их обремененные проблемами и все-таки очень чувствительные товарищи по группе. Вообще, мы знаем, что лучше не включать в группу крайне враждебно настроенного и агрессивного человека, независимо от того, является ли он психотиком или нет, потому что он затрудняет, если не исключает, достижение атмосферы понимания и свободы в группе. А это весьма существенно для успеха группы. Наконец, что касается общего состава, то мы считаем нежелательным, чтобы в группу входили люди, которые поддерживают вне группы повседневные контакты. Некоторые группы, составленные подобным образом, добивались успеха, но другие продвигались с трудом из-за чувства вины, которое переносилось из групповой ситуации в повседневную жизнь. Выражения враждебности или сомнения в себе, вполне уместные в групповом контексте, совершенно иначе предстают во внегрупповых контактах и угрожают психической структуре самости, которую человек стремится сохранить. В качестве иллюстрации: планируя недавно работу с несколькими группами супружеских пар, мы считали разумным предложить мужу и жене присоединиться к разным группам с различным временем встреч. Мы уверены, что такая договоренность даст большую свободу индивидам и предупредит чувство неловкости в повседневной жизни, что может проистекать из чувства вины и, возможно, искаженного понимания высказываний партнера в группе.

Время от времени возникает вопрос о желательности сочетания индивидуальной и групповой терапии. Мы это осуществляли, тем самым опровергая предположение, что в этом нет смысла, и даже рассчитывая, что такое сочетание является особенно эффективным. Мы понимаем, что решение этого вопроса нужно предоставить индивиду и его терапевту.

По устоявшемуся порядку, мы проводим первоначальные индивидуальные беседы с каждым претендентом, отчасти для выбора процедуры, а отчасти с тем чтобы помочь определиться человеку, который выражает готовность прийти в группу. Это дает возможность человеку и его групповому терапевту познакомиться, так что на первой же встрече группы возникает некоторое ощущение близости. Клиент также имеет возможность понять некоторые особенности группового опыта и принять окончательное решение, участвовать ли ему или нет. И терапевт имеет возможность защитить интерес всей группы в тех немногих случаях, когда до принятия окончательного решения присоединиться к группе, пожалуй, лучше всего предложить человеку временно пб-работать в рамках индивидуальной терапии. Эти собеседования включают в себя некоторое структурирование будущего опыта и готовят предпосылки, позволяющие на первой же встрече создать ощущение понимания и уважения, которое будет культивироваться в группе, покуда не будет достигнуто осуществление стоящей перед группой задачи.

Эффективность групповой терапии

Оценка эффективности групповой терапии столь же трудна, сколь и оценка любой другой терапии. В заключительном анализе мы собираемся опираться на всестороннюю клиническую оценку, основанную на наблюдении ряда случаев, данную компетентными в подобных оценках людьми. Оценки тех, кто работал с группами, однозначно позитивны. Групповая терапия дает результаты. Она представляет собой эффективный способ помочь людям справиться со своими проблемами. С точки зрения ее специфики, исходя из обычных стандартов, методика групповой терапии, описанная здесь, вне всякого сомнения, дает каждому отдельному участнику ощутимые результаты. Давайте проанализируем некоторые показатели наблюдаемого позитивного эффекта, полученные нами на этих первых стадиях исследования.

Попытки оценить изменения с точки зрения регуляции всегда основываются, по крайней мере частично, на собственной оценке индивидом своего прогресса. Несмотря на ненадежность таких оценок ими нельзя пренебрегать, учитывая их важность в качестве показателей. В стремлении лучше понять процесс группоцентрированной терапии, мы часто просим членов группы записать оценки своего опыта, иногда анонимно, а иногда с идентификацией. Эти наблюдения колеблются от утверждений, что работа с группой имела некоторую ценность, до выраженного мнения, что , это был исключительно важный опыт. Даже делая поправку на желание человека угодить исследователю, общее впечатление таково, что люди в групповой терапии получают значительную помощь. Как отмечается в завершенных исследованиях, это подтверждается наблюдениями, по крайней мере, в течение двух лет; в некоторых отчетах утверждается, что группа дает лишь первоначальный импульс для роста.