Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Книга 2 Приставочные и постприставочные процессы. Гирудиноз

Обычно пиявки не могут прокусить стенку крупного сосуда при нормальных кожных покровах и развитой подкожной клетчатке. «Разве только самая крупная и сильная пиявка может иногда прокусить большую жилу, и в этом результате ее действия будет то же, как и общего кровопускания; но для пиявок, обыкновенно, выбираются большею частию такие места, где большие сосуды не лежат тотчас под кожею, и поэтому ранение их пиявками считается весьма редким явлением» [Воскресенский А., 1859, с. 427–8].

Однако при заболеваниях, приводящих к истончению кожных покровов и дистрофии подкожной клетчатки, при выраженном поверхностном сосудистом рисунке, при повышенном артериальном давлении у пожилого пациента или в глубоком старческом возрасте пиявка своим укусом может повредить целостность сосудистой стенки вены среднего размера. В этом случае кровотечение может быть весьма обильным.

Внимание!

Следует всегда помнить о возможном наличии гемофилии у пациентов мужского пола и об аккуратном применении пиявок у больных, принимающих препараты антикоагулянты. Таких пациентов в клинической практике становится с каждым годом все больше, но прием антикоагулянтов не является противопоказанием к лечению пиявками. В этом случае требуется разумный подход в лечении пациента и нахождение консенсуса с лечащим врачом пациента.

Ранее мы упоминали, что неконтролируемое кровотечение, как правило, бывает ошибкой или небрежностью специалиста; для предотвращения этой ошибки необходимо четко ориентироваться в топографической анатомии крупных поверхностных сосудов.

Приведем одно из наиболее часто нарушаемых правил приставки пиявок в области сосцевидных отростков. В этой области пиявки должны быть поставлены почти строго по вертикальной линии, отступив примерно около 0,5–1,0 см от ушной раковины (рис. 3.02). Ближе к ушной раковине их ставить не следует, учитывая, что поверхностно, в задней околоушной бороздке проходят задние ушные артерии (а. auricularis posterior, бассейна наружной сонной артерии а. carotis externa) и вена (v. auricularis posterior, бассейна наружной яремной вены v. jugularis posterior), и их перфорация пиявками может вызвать сильное кровотечение. На эту анатомическую особенность указывали еще около 60 лет назад Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова (1955, с. 58), но подобные случаи в клинической практике и сегодня, к сожалению, не редкость…

Рис. 3.02. Пациентка 31 год. Правильная приставка на область сосцевидного отростка. Фото 02.02.2018

Нужно также знать, что не всегда неконтролируемое кровотечение является ошибкой или небрежностью, иногда такой процесс возникает у опытных специалистов без какой-либо видимой причины, как бы «на пустом месте». Никто от подобных осложнений не застрахован, поэтому будьте аккуратны и внимательны при работе с каждым своим пациентом.

Внимание!

Обильное кровотечение иногда возникает и после технически правильной приставки пиявок в области бедренного треугольника, на передней брюшной стенке, в области проекции пупартовых связок у мужчин и проекции яичников у женщин. Поэтому, во-первых, не торопитесь и не применяйте одновременную приставку большого количества пиявок. Во-вторых, соблюдайте правило симметричности – на одном сеансе приставки используйте только одну из симметричных сторон – либо левую, либо правую. На противоположную сторону приставите пиявки во время следующего сеанса.

3.3.2.1. Профилактика развития неконтролируемого постприставочного кровотечения

Принципы борьбы с неконтролируемым кровотечением полностью соответствуют основным принципам борьбы с общими венозными кровотечениями.

На первом месте стоят профилактические мероприятия:

• клинический опрос пациента на предмет опасности возможного кровотечения;

• если сомневаетесь в своей оценке пациента, назначайте необходимое гематологическое обследование, консультацию гематолога. Проведите консультацию с врачом, ведущим пациента, или тем, кто назначил данному пациенту терапию антикоагулянтами или гормонами;

• клинический осмотр пациента и пальпация мест планируемой приставки пиявок на предмет отсутствия в этом месте крупного венозного или артериального сосуда;

• мы не рекомендуем производить внутривлагалищную приставку пиявок, если вы не являетесь врачом акушером или гинекологом, и в отсутствие специального гинекологического оборудования, и вне стен специализированного отделения.

Внимание!

На первых процедурах с незнакомым пациентом используйте минимальное количество приставляемых пиявок – 2–3 особи. Никогда не торопитесь «излечить» пациента за один-два приема, назначая ему массированную «кавалерийскую атаку» пиявками на каждом сеансе. Никогда не идите на поводу у пациента, если он просит «полечить его быстро», мотивируя свое желание ограниченностью имеющегося у него времени на лечение. Помните, что мгновенное излечение – это к волшебникам и чародеям, а не к вам! Ваше лечение должно быть квалифицированным, эффективным, аккуратным и, к сожалению, не всегда быстрым. Помните, «что если в одной комнате собрать девять беременных женщин – за месяц они не родят»!

3.3.2.2. Методы остановки неконтролируемого постприставочного кровотечения

Наиболее эффективный метод – простое сильное пальцевое пережатие кровоточащих ранок от укусов пиявок, поэтому в вашей рабочей укладке обязательно должны быть несколько пар одноразовых стерильных перчаток. Рекомендуем непосредственно к ранке прижимать плотно свернутый ватный косметический диск.

Наложение плотной давящей повязки с использованием гемостатической губки. Для этого вскрываем пакет с гемостатической губкой, нарезаем ее квадратами нужной площади, накладываем их друг на друга, и всю эту конструкцию прижимаем непосредственно к кровоточащему участку. Сверху накладывается плотная давящая повязка.

Возможно применение коагулирующих методов остановки кровотечения (прижигание раскаленным железом и электрокоагуляция). Прижигание накаленным докрасна железом, в течение многих столетий являлось основным методом остановки кровотечения при ранах и хирургических ампутациях в военно-полевой медицине и общей хирургии.

Внимание!

При неэффективности кровоостанавливающих мероприятий в течение двух часов следует вызывать «скорую неотложную помощь».

Глава 4 Постприставочный синдром

Постприставочный синдром – это, пожалуй, один из самых интересных и сложных вопросов в трудотерапии. Постприставочный синдром – это «терра инкогнита» современной гирудотерапии, то, о чем практически ничего не говорят на курсах по гирудотерапии. Мы стали заниматься этим вопросом с 2009 года, и результаты наших исследований с подробным и детальным анализом и обсуждением были представлены в отдельных книгах [Сухов К.В., 2011 а, 2011 Ь] и статьях [Сухов К.В., 2011; Sukhov К., 2014 а, 2014 b]. В настоящем издании мы не можем полностью изложить всю информацию ввиду ее значительного объема, поэтому ограничимся лишь конспективным изложением собственных представлений об этом явлении.

Весь спектр мнений о причинах развития постприставочного синдрома в итоге сводятся к нескольким пунктам:

• простому умалчиванию о возможности его развития или упоминанию как о чем-то несерьезном [Башкирцева Н., 2008; Боженков Ю.Г., Шишова О.И., 2009; Рыбакова М.Л., Колчина Н.Г., 2009; и др.];

• «закономерному явлению» или «закономерно возникающей реакции» при гирудотерапии [Каменев О.Ю., Май В.Н., 2001, с. 80];

• осложнению после применения медицинских пиявок [Щеголев Г.Г., Федорова М.С., 1955, с. 56];