Книга о фобиях и их лечении

В силу этого важного развития теории и практики моя исследовательская работа в отношении фобий направляется на то, чтобы изучить эмпирически и с помощью полевых исследований, как человек становится сначала «творцом», а затем и жертвой собственных фобий. Метод исследования был взят из исследования действием Курта Левина (1951), которое можно резюмировать следующим образом: «чтобы узнать как функционирует система, нужно попробовать изменить само ее функционирование». Это метод полевых экспериментов с наблюдаемым явлением, в отличие от экспериментов в искусственной контролируемой реальности лаборатории.

Таким образом, мы говорим об экспериментировании в клинических условиях с реальными пациентами и с тем, что могло бы оказать влияние на их патологическую реальность, отслеживая эффективность и воспроизводимость используемых методов; это позволяло понять решенную проблему посредством преимуществ стратегии, использованной для ее решения.

Еще за десять лет до этого Вацлавик и его коллеги из Института исследований психики разработали и формализовали терапевтическую модель – краткосрочную терапию (Watzlawick, Weakland, Fish, 1974), сфокусированную на изменении неуспешных «попыток решения» проблемы у субъектов с психологическими патологиями, но они остановились на изучении аспектов терапевтического изменения, не используя эту модель в качестве инструмента изучения функционирования различных психопатологий. Поэтому их ценный вклад в разработку инновационных терапевтических техник представляет собой общую модель, которую можно применять ко всем типам психических и поведенческих расстройств. А «изучение проблемы путем её решения» стало лозунгом самой передовой методологии исследования в клинической области.

Таким образом, на операциональном уровне основное внимание в проекте было уделено экспериментированию со всеми существующими терапевтическими методами, которые казались эффективными в случае терапии фобических расстройств, и разработке новых, которые могли показать еще б?льшую эффективность, поскольку они соответствовали характеристикам расстройства и его вариантам.

За почти сорок лет практики и на основе десятков тысяч случаев, успешно изученных и вылеченных мной, и еще сотен тысяч случаев, с которыми работали мои ученики и сотрудники по всему миру, модель краткосрочной стратегической психотерапии для фобическо-обсессивных расстройств не только доказала свою эффективность, экономность, воспроизводимость, передаваемость и прогнозируемость, а следовательно соответствие научным критериям (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2013; Pietrabissa et al., 2015; Proietti et al., 2022; Rodriguez Lara et al, 2023), но и позволила реконструировать, как любой человек может благодаря своим действиям буквально создать фобию, жертвой которой он сам затем и становится (Nardone, 1988; Nardone, 1993; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, 2016; Nardone, 2023).

Итак, после надлежащего историко-методического введения, необходимого для того, чтобы читатель не посчитал наши утверждения «утренними фантазиями» или «ночными озарениями», но принял их как результат кропотливой продолжительной исследовательской работы в клинических условиях, мы можем перейти к описанию того, как каждый из нас может создать свою собственную фобию и угодить в неё как в ловушку (Nardone, 2013).

Создание/формирование фобии

Все те, кто страдает инвалидизирующим фобическим расстройством, действуют в отношении своего неконтролируемого восприятия/эмоции одинаково, независимо от культуры, языка, социальной принадлежности, уровня образования и профессии. Во всех этих случаях патологический страх имеет одинаковую структуру и динамику отношений между субъектом и его реальностью. Эта инвариантность обусловлена тем, что наш древний мозг, одинаковый у всех людей, на уровне примитивных реакций выживания активирует у нас одни и те же механизмы, те самые «сражайся или спасайся». Однако в ходе эволюции к этой примитивной реакции адаптации добавились в силу приобретения когнитивных способностей реакция избегания того, что пугает, а также благодаря социальному развитию обращение с просьбой о помощи к другим, когда мы чувствуем, что нас парализует страх. Затем к этим двум способам попытки управления неконтролируемым страхом была добавлена попытка решения в виде контроля над собственными реакциями с помощью когнитивных способностей, развившихся в ходе эволюции: так, например, человек может сознательно стараться подавить такие физиологические реакции, как учащенное сердцебиение и дыхание, а также пытаться рационально контролировать разум, который поглощен угрожающими ощущениями. Доведенные до крайности избыточной активацией эти три адаптивные реакции на восприятие опасности из функциональных превращаются в дисфункциональные, и человек попадает в их ловушку.

Будучи генерализованной, стратегия избегания производит амбивалентный эффект: она дает субъекту ощущение, что он находится вне опасности, но в то же время она подтверждает его неспособность справиться со страхом, и при повторении этот интерактивный сценарий усиливает у субъекта фобию и чувство неспособности справляться с ней.

Точно так же стратегия обращаться за помощью к другим – при ее генерализации – с одной стороны, дает субъекту ощущение защищенности, а с другой – укрепляет его убежденность в своей несамостоятельности и все б?льшей необходимости в поддержке со стороны других.

Что касается попыток рационального контроля над психофизиологическими реакциями, вызванными страхом, то они не только не подавляют эти реакции, но и вызывают парадоксальный эффект потери контроля, который еще больше усугубляет то, что должен был подавить.

Эти три естественные и функциональные стратегии поведения в результате генерализации становятся дисфункциональными и, при одновременном применении, приводят к возникновению фобического расстройства.

Давайте рассмотрим конкретный пример. Допустим, пишущий эти строки, привыкший за десятилетия работы к публичным выступлениям в разных странах и на разных языках как перед небольшими группами специалистов, так и перед толпами обычных слушателей, во время выступления на одной из конференций ощущает зловещую боль в животе и необходимость срочно бежать в туалет, но, чтобы не опозориться перед аудиторией, он сдерживается, рискуя потерять контроль, в результате чего может произойти то, чего он так опасается. По завершении выступления он бежит в туалет, чтобы, наконец, освободить свой кишечник от содержимого и свой разум от страха. Столкнувшись со столь неприятным опытом, он начинает опасаться следующего выступления на публике; ему приходят мысли о том, чтобы отказаться от выступления или провести его совместно со своим коллегой, который при необходимости сможет продолжить доклад вместо него, или непременно посетить уборную перед самым выходом на сцену. Иными словами, опытный докладчик, обеспокоенный тем, что ситуация может повториться и даже принять еще более трагикомический оборот, начинает принимать естественные контрмеры в отношении пугающей его ситуации, пытаясь избежать ее, предусмотреть возможность помощи или усилить контроль.

Требуется всего несколько месяцев применения им этого сценария защиты, чтобы даже опытный и уверенный в себе человек создал свою фобию и постепенно стал неспособным делать то, что он всегда делал раньше без каких-либо проблем и даже с удовольствием. Это относится к любому человеку и любой ситуации, стоит лишь начать в течение какого-то времени пользоваться этим «вредоносным рецептом», предписывающим прибегать к стратегии избегания, обращения за помощью и попыткам контролировать свои психофизиологические реакции. Как мы увидим из примеров реальных случаев, фобию можно выстроить на основе любого опыта, даже самого банального или причудливого. Так, например, я помню женщину, у которой была фобия нейтрино (нейтрино – нейтральные фундаментальные частицы, мельчайшие частицы, обнаруженные современной физикой), и мужчину, у которого панику вызывали бабочки. Как я уже упоминал, патологический страх «демократичен», он поровну распределяется между богатыми и бедными, образованными и невежественными, сильными и слабыми. Для него нет границ и национальностей, он равномерно распространен по всему земному шару, и, хотя частота тех или иных форм фобий различается в зависимости от культурных особенностей, механизм их возникновения и динамика одинаковы. Испытывающие фобии сами являются их создателями, а затем и жертвами; хотя каждый и «выбирает» свой объект страха, действующие при этом механизмы одинаковы.

Необходимо, чтобы читатель понял, что если удастся подвести человека, испытывающего патологический страх, к тому, чтобы он перестал избегать того, что его пугает, и наоборот начал противостоять ему, чтобы он перестал искать защиты или поддержки у других людей и стал стараться самостоятельно справляться с пугающими его ситуациями, а также чтобы он, наконец, перестал пытаться контролировать или подавлять свои физиологические реакции по отношению к страху, наоборот, добровольно провоцируя их, то инвалидизирующее расстройство быстро разрешится.

С 1985 года по настоящее время было проведено множество эмпирических исследований (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Ray, 2007; Elkaim et al., 2007; Pietrabissa et. al., 2015, 2016; Nardone, Portelli, 2005; статья мексиканских исследователей; Castelnuovo et al. 2013), изучавших как качественные, так и количественные аспекты явления с научной точки зрения: в течение трех десятилетий в более чем двадцати разных странах проводились лонгитьюдные исследования, в ходе которых был изучен материал тысяч случаев фобического расстройства.

В результате этих исследований мы пришли к тому, что терапевтическое лечение, разработанное в конце 80-х годов, и его последующая эволюция, представлявшая собой разработку все более «хирургически точных» стратегий и техник для терапии различных вариантов фобического обсессивного расстройства, гарантируют высокую эффективность терапии (более 90 % случаев), экономность терапии (в большинстве случаев она не превышает шести месяцев), широкую воспроизводимость (специфические протоколы лечения показывают свою эффективность в отношении патологий, для лечения которых они были разработаны: то есть в отношении аналогичных проблем применяются одинаковые техники решения) и передаваемость терапевтических техник (каждый хорошо подготовленный психотерапевт может успешно применять разработанные протоколы лечения).