Когда тело говорит НЕТ. Цена скрытого стресса

Считается, что синдром раздраженного кишечника затрагивает до 17 процентов населения промышленно развитых стран и является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к гастроэнтерологам. Примечательно, что большинство людей с симптомами, которые явно соответствуют данному диагнозу, не обращается к врачам.

Обратная сторона профессии врача, которая сопряжена с неопределенностью, чрезвычайно усложняет жизнь таким пациентам, как Патрисия и Фиона. Мы ожидаем, что перед нами предстанут люди с заболеваниями, которые точно подходят под определенную категорию симптомов и дают однозначные результаты после медицинского обследования. Как отмечает гастроэнтеролог Дуглас Дроссман, «сорок лет назад медицинский социолог Рене Фокс заметила, что один из самых сложных переходных этапов для студентов-медиков связан с принятием неопределенности, присущей врачебной практике. Но медико-биологический подход создает неопределенность в случае тех распространенных состояний, которые нельзя объяснить лежащим в основе заболеванием»². Эта неопределенность вытекает из присущего нам недоверия к рассказу пациента, когда мы не можем сопоставить его с точными данными медицинского обследования или сканированием, рентгеновскими снимками, анализом крови, эндоскопией, биопсией или данными электродиагностических аппаратов. В таких случаях человек, обратившийся с жалобами на здоровье, приходит к выводу, что врачи игнорируют его симптомы. Хуже того, его могут обвинить в том, что он хочет получить наркотические препараты, или в невротической манипулятивной попытке «просто привлечь к себе внимание». Пациенты с СРК, а также люди с синдромом хронической усталости и фибромиалгией часто оказываются в подобной ситуации.

Магда, врач-терапевт, знала наверняка, что с мучительной болью в животе она не станет обращаться в отделение скорой помощи. Ей тоже поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника».

«В основном я испытывала боль и ощущала вздутие живота. Никто не смог определить, что именно со мной происходит, поэтому мы посчитали, что это СРК. Провели колоноскопию и другие необходимые процедуры. Больше искать было нечего. Я думаю, можно назвать это постановкой диагноза методом исключения.

Ни дня не проходило без боли в животе. Иногда я лежала на полу своего офиса с грелкой и задавалась вопросом, как мне пережить этот день и как самостоятельно добраться до дома. Это была очень сильная и частая боль. Я испытывала абдоминальную боль в течение 80 или 90 процентов всего времени. Каждый божий день к полудню у меня появлялась боль в животе — на протяжении многих лет! Конечно, я много раз могла обратиться в отделение скорой помощи по поводу острой боли, которую испытывала, но я держусь подальше от таких мест, поскольку знаю, что там происходит. Я не думала, что там мне помогут».

За исключением невротических фантазий пациента, до недавнего времени считалось, что боль при СРК, а также недиагностируемая абдоминальная боль в целом вызваны исключительно непроизвольными сокращениями кишечника. Отсюда и выражение спастический колит. Теперь доказано, что при этих заболеваниях нарушения появляются не только в самом кишечнике. Главный вопрос заключается в том, каким образом нервная система воспринимает, оценивает и интерпретирует боль.

Данные ряда исследований позволили по-новому взглянуть на абдоминальные проблемы. Особый интерес представляют результаты новых исследований головного мозга, проводимых при помощи электроэнцефалографии и сканирования. Когда участки кишечника намеренно растягиваются, ответная реакция мозга людей с функциональной болью в животе, как правило, отличается от мозговой активности тех, у кого отсутствуют жалобы на боль³.

Боль от растяжения толстой кишки или других отделов кишечника также можно изучить, поместив в кишечник эндоскоп с прикрепленным к нему баллоном, в который нагнетается воздух. При таких исследованиях пациенты с функциональной болью неоднократно проявляли гиперчувствительность к растяжению. Они сообщали, что боль от этой процедуры сравнима с той, что они обычно испытывают. В одном исследовании сравнивалось влияние раздувания баллона на пациентов с СРК и на контрольную группу. «Раздувание баллона до 60 мл вызывало боль у 6 процентов участников контрольной группы и у 55 процентов пациентов с СРК… Расчетное натяжение стенки кишечника при разных объемах совпадало в обеих группах. Однако в ответ на растяжение стенки кишечника у группы с СРК уровень боли увеличивался почти в десять раз»⁴.

Одновременно изучались другие участки пищеварительного тракта, от пищевода до тонкой кишки. Похоже, что при функциональной боли в животе физиологические сигналы из кишечника передаются нервной системой в головной мозг по-другому. «Появилась новая область исследования пациентов с данными заболеваниями, — пишет доктор Дроссман. — Спустя десятилетия исследований того, чем физиология желудочно-кишечного тракта больных СРК отличается от физиологии желудочно-кишечного тракта здоровых людей, мы начинаем видеть различия в физиологии их мозга».

Один из видов сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография, или ПЭТ, измеряет активность областей головного мозга, фиксируя изменения в кровотоке. Когда испытуемые чувствуют растяжение прямой кишки, ПЭТ- сканирование показывает, какая часть мозга на это реагирует. При растяжении кишечника или даже в ожидании этой процедуры у больных СРК активировалась префронтальная кора головного мозга — область, которая не была задействована у здоровых людей⁵.

В префронтальной коре хранятся эмоционально окрашенные воспоминания. Она анализирует физические или психологические раздражители по опыту прошлого, который уходит корнями еще в младенчество. Активизация данной области головного мозга означает, что происходит какое-то эмоционально значимое событие. У людей, которые испытывают хронический стресс, префронтальная кора и связанные с ней структуры остаются в состоянии повышенной бдительности, постоянно выискивая угрозы. Активация префронтальной коры происходит неосознанно; это скорее результат непроизвольного возбуждения давно сформированных нервных путей.

В другом исследовании амплитуды электрической активности мозговых волн, вызванных звуковыми раздражителями, у больных СРК были выше по сравнению с контрольной группой, что снова указывает на физиологически обусловленную «сверхбдительность»⁶.

Что объясняет эти различия в реакции нервной системы? Мы сможем ответить на этот вопрос, если будем изучать не только органы людей, но и их жизни. Среди пациентов с кишечными заболеваниями, особенно у больных СРК и другими функциональными расстройствами, наблюдается большое количество людей, с которыми жестоко обращались.

Согласно результатам исследования пациенток, которое в 1990 году проводилось в гастроэнтерологической клинике при Медицинском университете Северной Каролины, 44 процента женщин сообщали о том, что подвергались той или иной форме сексуального и/или физического насилия. «У людей, которые в прошлом подвергались насилию, риск появления боли в области таза был в четыре раза больше; у них было также в два-три раза больше не связанных с абдоминальной болью симптомов (например, головная боль, боли в спине, усталость), большее количество хирургических вмешательств на протяжении жизни»⁷. В новом исследовании, проведенном в том же медицинском центре, две трети опрошенных женщин рассказали о том, что подвергались насилию физического и/или сексуального характера. И снова пережившие насилие пациенты чаще подвергались хирургическому вмешательству — например, операциям на желчном пузыре, гистерэктомии и лапаротомии. Кроме того, у них было «больше болезненных соматических симптомов, не связанных с желудочно-кишечным трактом, психологических расстройств и функциональных нарушений по сравнению с теми, кто не подвергался сексуальному насилию»⁸.

Совершенно очевидно, что непосредственная физическая травма — сильное сотрясение головного мозга либо пережатый или поврежденный нерв — может привести к физиологическим повреждениям нервной системы. Но каким образом психологическая травма влияет на восприятие боли?

Нервная система кишечника насчитывает около ста миллионов нервных клеток — в одной только тонкой кишке у нас содержится столько же нервных клеток, сколько во всем позвоночнике!⁹ Эти нервные клетки не только регулируют процесс переваривания и усвоения пищи и удаления отходов — они также являются частью сенсорной системы нашего организма. Кишечник реагирует на эмоциональные раздражители, вызывая мышечные сокращения, изменения в кровотоке и выделение множества биологически активных веществ. Такая взаимосвязь кишечника и мозга необходима для выживания. Например, в любую минуту может потребоваться перенаправить большой объем крови из кишечника в сердце и в мышцы конечностей.

Кишечник, в свою очередь, обильно снабжен сенсорными нервами, которые передают информацию в мозг. Вопреки тому, что считалось до недавнего времени, идущие из кишечника в мозг нервные волокна значительно превышают по своему количеству нервные волокна, ведущие из мозга в кишечник¹⁰.

Мозг передает кишечнику информацию, полученную от органов чувств, таких как глаза, кожа или уши. Точнее, в кишечник передается интерпретация данной информации эмоциональными центрами мозга. Последующие физиологические изменения в кишечнике затем закрепляют эту эмоциональную интерпретацию. Посылаемые обратно в мозг сигналы вызывают внутренние ощущения, которые мы можем сознательно воспринять. Если мы теряем связь с внутренними ощущениями, то мир становится менее безопасным.

Разумеется, мы не смогли бы жить, если бы сознательно воспринимали каждое мельчайшее изменение в своем организме. Пищеварение, дыхание, кровообращение в органах или конечностях и множество других процессов должны осуществляться бессознательно. Необходим пороговый уровень, ниже которого мозг не фиксирует ощущения, ниже которого он не воспринимает раздражители как нечто важное. Но если этот уровень превышен, то мозг оповещается о потенциальной внешней или внутренней угрозе. Другими словами, необходим точно настроенный термостат, который фиксирует боль и другие ощущения.