Когнитивная терапия: полное руководство

П: (После паузы.)Ничего не могу вспомнить.

Т: А на следующей неделе может возникнуть ситуация, в которой вам пригодится бланк РДМ?

П: (После паузы.)Я могу очень рассердиться на брата, если он решит остаться на лето в колледже, а не приедет домой.

Т: Как вы думаете, будет ли полезно в этой ситуации применить бланк РДМ, записать свои автоматические мысли и ответить на них?

П: Наверное.

Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе т е рапии

По мере улучшения состояния пациента терапевт готовит его к возможным ухудшениям. Для начала он интересуется, каковы будут мысли пациент, в случае спада настроения. Возможны следующие ответы: "Этого не должно быть"; "Значит, у меня ничего не получилось"; "Я безнадежна/безнадежен"; "Все напрасно"; "Я огорчу терапевта" или "Наверное, мой терапевт в чем-то ошибся";

324 Глава 15

"Когнитивная терапия мне не подходит"; "Депрессия останется со мной навсегда"; "Это была чистая случайность, что сначала мне стало немного лучше". У некоторых пациентов в подобных ситуациях появляются неприятные мысленные картины. Например, пациент может увидеть себя испуганным, одиноким, печальным, сжавшимся в комок в углу кровати. Терапевт помогает пациенту ответить на подобные мысли и образы и составить копинг-карточ-ки. Также следует представить пациенту график, показанный на рис. 15.1.

Т: Похоже, вам действительно стало лучше. Кажется, депрессия идет на спад.

П: Да, мне лучше.

Т: А помните, как на первой сессии мы обсуждали возможные ухудшения?

П: Немного.

Т: Поскольку вероятностьухудшения существует, я предлагаю заранее обсудить, как вы поступите, если это произойдет.

П: Хорошо.

Т: Представьте, пожалуйста, что у вас была плохая неделя. У нас все не ладилось, все валилось из рук. Вам снова все кажется мрачным и безнадежным. Можете ли вы представить себе эту картину?

П: Да. Это точь-в-точь, как было до начала терапии.

Т: Теперь скажите, о чем вы думаете.

П: (Пауза.)Это нечестно. Все шло так хорошо. Но ничего не помогло.

Т: А как вы ответите на эти мысли?

П: Не знаю.

Т: У вас есть выбор. С одной стороны, вы можете позволить этим депрессивным мыслям взять над вами верх. Как вы думаете, что в этом случае произойдет с вашим настроением?

П: Наверное, мне снова станет хуже.

Т: Верно. Но с другой стороны,вы можете напомнить себе, что это просто временное ухудшение и что это нормально. Как вы будете чувствовать себя в этом случае?

П: Наверное, мне станет лучше или, по крайней мере, не хуже.

Т: Хорошо. Предположим, вы напомнили себе, что это просто временное ухудшение. Теперь вспомните, пожалуйста, чему вы научились за последние несколько недель, что могло бы помочь вам сейчас?

П: Я могу заполнить бланк РДМ или отвлечь свое внимание, сосредоточившись на том, что я должна делать.

Завершение работы и профилактика рецидивов 325

Т: Или и то, и другое.

П: Точно! И то, и другое...

Т: Существует ли причина, по которой эти техники, которые уже не раз помогли вам, не помогут?

П: Нет.

Т: Итак, вы можете оценить свои негативные мысли, ответить им [лучше с помощью бланка РДМ] и сосредоточиться на каком-нибудь занятии. Как вы думаете, стоит ли вам записать нее это, чтобы у вас был план действий на случай ухудшения?

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ЗАВЕРШЕНИЕМ

КУРСА ТЕРАПИИ

Работа с беспокойством клиента

по поводу изменения частоты сессий

За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедельных сессий к сессиям раз в две недели. Некоторые пациенты с готовностью поддерживают это предложение, но другие начинают тревожиться. Для последних полезно составить перечень преимуществ нового трафика терапевтических сессий. (Если пациенту не удается найти преимущества, терапевт применяет сократический диалог.) Следует также обсудить и недостаткиизменения графика терапии, чтобы пациент с помощью терапевта нашел альтернативные объяснения (рис. 15.2). Следующий пример демонстрирует подобный диалог.

Т: В прошлый раз я предложил вам пронести эксперимент с изменением графика терапевтических сессий. Вы обдумывали эту возможность? Как вы относитесь к тому, чтобы в дальнейшем какое-то время встречаться раз в две недели?

П: Да, я думала об этом, и очень тревожилась.

Т: А о чем вы думали?

П: Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное? Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием...

Т: Вы оценивали эти мысли?

П: Да. Я осознала, что я преувеличиваю, ведь это же еще не конец терапии. И я также вспоминала, что вы предложили звонить вам в случае необходимости.

326 Глава 15

Т: Верно. А вы представляли конкретную ситуацию, которая окажется для вас трудной?

П: Нет, не представляла.

Т: Давайте попробуем сделать это сейчас.

П: Хорошо. (Пациентка представляет терапевту воображаемую сложную ситуацию. Она рассказывает, как получает плохую оценку, выявляет сопутствующие автоматические мысли, находит на ню: адаптивные ответы и разрабатывает план дальнейших действий.)

Т: Хорошо. А теперь давайте поговорим о вашей второй автоматической мысли; о том, что если вам станет хуже, вы не справитесь со своим состоящем.