Когнитивная терапия: полное руководство

их в контексте общей концептуализации?

4. Проводим ли мы на каждой сессии последовательную работу над глубинными убеждениями пациента, а не только осуществляем кризисное вмешательство?

5. Во время обсуждения событий детства помогаю ли я пациенту перевести его интерпретации в убеждения?

6. Помогаю ли я пациенту понять, каким образом эти глубинные убеждения связаны с его текущими проблемами?

Вмешательство

1. Основан ли мой выбор терапевтического вмешательства на моих целях в отношении данной сессии и на повестке дня, предложенной пациентом?

2. Могу ли я четко сформулировать как дисфункциональное убеждение пациента, так и альтернативную идею, к которой я намерен подвести его?

3. Оцениваю ли я состояние пациента до и после вмешательства? Определяю ли, насколько он убежден в правдивости своих автоматических мыслей или убеждений (чтобы оценить эффективность проведенного вмешательства)?

4. Если вмешательство оказалось неэффективным, меняю ли я тактику и пробую ли иной подход?

5. Осознаю ли я, почему вмешательство оказалось относительно неэффективным? Было ли это обусловлено в большей степени выбором или применением техник либо глубиной искажений в мышлении пациента?

Трудности терапии 367

Понимание пациентом содержания терапевтической сессии

Внимательное отношение к пациенту

1. Провожу ли я краткое подведение итогов (или побуждаю к этому пациента) несколько раз в течение каждой сессии?

2. Спрашиваю ли я пациента, понятно ли ему содержание сессии и/или прошу его выразить основные выводы своими словами?

3. Внимателен ли я к невербальным сигналам пациента, свидетельствующим о его замешательстве или несогласии со мной?

Концептуализация проблем, касающихся понимания пациентом терапии

1. Представил ли я пациенту свою гипотезу?

2. Если у него возникли трудности с пониманием того, что я пытался выразить, было ли это обусловлено допущенной мною ошибкой?

3. Вызваны ли трудности с пониманием уровнем сложности обсуждаемой темы, или недостаточной конкретностью моих высказываний, или моей лексикой, или объемом материала, который я подаю в течение одной сессии?

4. Обусловлены ли трудности с пониманием уровнем эмоционального дистресса пациента во время терапевтической сессии; его рассеянностью; его автоматическими мыслями, возникающими по ходу сессии?

Обучение

1. Что я сделал для того, чтобы убедиться, что пациент будет помнить ключевые моменты сессии в течение всей недели и даже после окончания курса терапии?

2. Побуждаю ли я пациента записывать ключевые моменты терапевтической сессии на бумаге или на аудиокассету?

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опытный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы подтверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.

368 Глава 17

1. Существует ли у меня устойчивый терапевтическийальянс с пациентом?

2. Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациентаотносительно терапии?

3. Действительно ли пациент принял когнитивную модель -верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4. Социализированли пациент в когнитивной терапии - участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5. Не препятствуют ли терапевтической работе какие-либо биологические факторы(например, заболевание, побочные эффекты принимаемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикаментов и т.д.) или какие-либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т.д.)?

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ

В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпринять один или несколько шагов.

1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.

2. Направить пациента на медицинскую консультацию.

3. Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсудить ее с пациентом.

4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).