Контрперенос в психоаналитической психотерапии детей

Тем не менее большинство авторов придерживаются того определения контрпереноса, которое предложили Эпштайн и Файнер (Epstein and Feiner, 1983): они рассматривают контрперенос как вклад терапевта в терапевтическую ситуацию. Это неизбежное, нормальное и естественное межличностное взаимодействие, в которое вовлекается терапевт, являющийся подлинным участником данного процесса. Таким образом, контрперенос в той или иной степени представляет собой непосредственную реакцию на перенос пациента. Маршалл (Marshall, 1983) предложил разделять реакции контрпереноса на категории в зависимости от того, осознаются они или остаются неосознанными, являются они следствием определенного характера пациента и его психопатологии или вытекают из неразрешенных конфликтов и личного опыта терапевта. Здесь также следует упомянуть о понятии «контрпереноса и ролевой реактивности», предложенном Джозефом Сандлером. Он утверждает, что пациент привносит в терапевтические отношения свои детские ролевые отношения, которые стремится выразить или отреагировать, равно как и ролевые защиты, которые, возможно, хочет навязать аналитику, и таким образом играет роль для того, чтобы получить удовлетворение. Для Сандлера «ролевая реактивность» аналитика проявляется не только в его мыслях и чувствах, а также в его поведении и непосредственном отношении к пациенту – важных элементах того, что он называет «полезным» контрпереносом терапевта (Sandler, 1987). Другие авторы, например, Флисс (Fliess, 1953), Гловер (Glover, 1955) и Райх (Reich, 1966), определяют контрперенос как любое иррациональное реагирование со стороны терапевта, а не только со стороны людей, подвергшихся действию переноса. И, наконец, Брэнделл (Brandell, 1992, р. 2) отмечает, что «различия в переживании контрпереноса чаще всего связаны с такими факторами, как личностные характеристики пациента и терапевта, а также уникальный характер бесед между субъектами в определенной терапевтической ситуации», они не зависят от того, какие из двух методов лечения используются (например, детская психотерапия или детский психоанализ). Мы разделяем эту точку зрения и считаем, что в представленном кратком обзоре взглядов на контрперенос в психотерапии детей и подростков важно учитывать то, что явление контрпереноса может оказывать сильное воздействие на психотерапию либо как полезный терапевтический инструмент в работе с пациентами, либо в случае, если терапевт не осознает истоков своих чувств как препятствие, негативно воздействующее на процесс терапии.

Контрперенос и проективная идентификация

Мы полагаем, что имеет смысл кратко остановиться на взаимосвязи между понятиями проективной идентификации и контрпереноса.

Проективную идентификацию, вероятно, следует рассматривать как концепцию, порожденную психоанализом, лишь в последнее время число аналитиков и психотерапевтов, принадлежащих к самым разным школам и тем не менее разделяющих ее, стало неуклонно расти. В рамках данной главы не представляется возможным дать исчерпывающее толкование различных теоретических взглядов на концепцию проективной идентификации. Для этого нужно обратиться к исследованию Джозефа Сандлера «Проекция, идентификация, проективная идентификация» (1988).

Мелани Кляйн (1946) связывала проективную идентификацию с процессом развития, с искажением образа аналитика в фантазиях пациента и косвенно с контрпереносом, который она рассматривала как препятствие для анализа (Klein, 1957).

Хайманн писала о том, что проективная идентификация играет основную и исключительную роль в развитии явления контрпереноса. По ее мнению, контрперенос «создается пациентом» и содержит «часть его личности» (Heimann, 1950, p. 83).

Ракер связывает реакции контрпереноса терапевта с механизмом проективной идентификации пациента, утверждая, что это приводит к идентификации аналитика с собственной или объектной репрезентацией, с которой пациент также идентифицирует терапевта в проекции. Как уже отмечалось, такое представление позволило Ракеру обнаружить различие между согласующимся контрпереносом и дополнительным контрпереносом (Racker, 1968).

Модель взаимодействия и взаимного влияния Биона (Bion, 1962, 1963), в которой использовалась концепция контейнера (принимающего проекции) и его содержимого (проецируемого субъектом на объект), безусловно, основана на механизмах проективной идентификации, автор непосредственно связывает ее с контрпереносом.

Среди авторов, много писавших о роли проективной идентификации в контрпереносе при работе с больными шизофренией, психотиками и пограничными пациентами, был Розенфельд (Rosenfeld, 1987). Он утверждал: «Проективная идентификация воздействует не только на аспекты личности, представляющие собой элементы проекций, но также на объект, находящийся под влиянием проективной идентификации»; и далее: «Проективная идентификация может включать трансформацию личности и объекта, приводящую к замешательству, деперсонализации, опустошенности, слабости и уязвимости воздействием, которое заходит настолько глубоко, что человек может быть загипнотизирован или даже усыплен» (p. 170).

Джозеф (Joseph, 1988) отмечает, что проективная идентификация, несмотря на то, что она является фантазией, оказывает сильное влияние на воспринимающего. Открытость аналитика и его способность осознавать свои переживания могут быть очень эффективными средствами для понимания всей многогранности явлений контрпереноса. Джозеф утверждает, что через распознание механизмов проективной идентификации терапевт способен прийти к тому, чтобы принять установки и чувства, не принадлежащие ему, а представляющие собой элементы проекций пациента.

Кернберг (Kemberg, 1988) говорит о проективной идентификации как о распространенном психическом механизме. Например, пациенты с глубокой регрессией используют ее для того, чтобы вызывать у терапевта настолько сильные реакции контрпереноса, что ему приходится прорабатывать их за пределами терапевтических сессий для того, чтобы их понять.

Гринберг (Grinberg,1979) представляет понятие проективной контридентификации в контрпереносе как способ описания реакции аналитика или важной ее составляющей, которая относится к интенсивности и уникальному характеру проективной идентификации пациента. Таким образом, он рассматривает контрперенос как явление, возникающее вследствие активации невротических сторон аналитика.

Гротштейн принимает предложенный Гринбергом термин «проективная контридентификация» как особый тип контрпереноса. Он считает, что и проективная идентификация, и проективная контридентификация воспринимаются терапевтом-аналитиком как «изменение его душевного состояния в процессе выслушивания пациента» (Grotstein, 1985, p. 200).

Фельдман (Feldman, 1992) сообщает, что во многих случаях терапевту приходится иметь дело не только с проекциями фантазий в отношении объекта, таким образом приписывая ему возможности, которые возникают в психическом состоянии пациента, но также с активным и динамическим процессом, в котором психическое состояние объекта затрагивается этими проекциями.

Очевидно, в соответствии со взглядами вышеупомянутых авторов и тех, кто с ними не согласен, контрперенос можно рассматривать как реакцию терапевта на проекции пациента в отношении себя. Такая реакция может проявляться либо вследствие стимулирования или пробуждения незрелых невротических сторон самого терапевта, либо вследствие создания или генерирования чувств и фантазий, целиком приписываемых интенсивности и характеру проективной идентификации пациента. Нет необходимости говорить, что чем более эмоционально открытым (т. е. готовым принять проекцию) является терапевт и чем регрессивнее пациент, тем выше будет вероятность формирования сильных реакций контрпереноса, которые могут быть использованы для понимания представляемого пациентом материала во время терапии. Несомненно, оба этих условия относятся также и к психотерапевтической работе с детьми и подростками.

Контрперенос в детской психотерапии

Можно было ожидать, что по мере развития теории контрпереноса и техники терапевтической работы со взрослыми пациентами возникнет описание и других видов контрпереноса, являющихся результатом психоаналитической психотерапии детей. Однако лишь в последние годы такие темы стали затрагиваться в литературе. Далее я приведу варианты объяснений этих фактов и представлю описание наиболее важных из них.

Во-первых, следует отметить, что на протяжении длительного времени специалисты по детскому психоанализу вообще не признавали существования невроза переноса. Во-вторых, отсутствие в прошлом какого-либо интереса к контрпереносу могло отражать личностные качества детских терапевтов, не зависящие от полученного ими образования. Первые детские аналитики преимущественно были преподавателями (Kohrman et al., 1971) и работали с детьми из низких социально-экономических слоев.

Однако за основу терапевтической работы со взрослыми брались медицинские методы, предполагающие наличие определенной дистанции между пациентом и терапевтом, что и приводило к некоторой путанице между педагогическим и психотерапевтическим подходами. Педагогическую интервенцию от психотерапевтической, помимо всего прочего, отличало то, что терапевт становился замещающим родителя человеком, который, ставя на первое место потребности ребенка, не придерживался нейтральной позиции, принятой в психоанализе. В этой связи Темелес (Temeles, 1967) обращает внимание на распространенную в то время в психотерапевтической работе с детьми систему подарков, это объяснялось отчасти тем, что дети, проходящие лечение, были лишены родительского внимания, а также сложившимися в обществе стереотипами в отношении воспитания детей. Кроме прочего, в этом подходе проявлялась лояльность терапевта, идентификация с учителем и неразрешенные вопросы, связанные с переносом, направленным на учителей. Педагогические установки в отношении психотерапии детей, сформировавшиеся в результате сложившихся традиций и теории, допускают наличие подобных встречных реакций. Трудно сказать, что здесь стоит на первом месте: техника, теория или лояльность и идентификация с учителем, или же контрперенос, который был оправдан либо являлся отреагированием и подтверждался последующим изменением техники.

Факторы, вызывающие реакции контрпереноса

Теперь мы переходим к описанию факторов, являющихся причиной реакций контрпереноса в психотерапии детей и подростков и могущих запускаться самим терапевтом, ребенком, родителями или зависеть от специфики терапевтических отношений.

Несмотря на то, что контрперенос всегда «исходит» от терапевта, реакции контрпереноса могут запускаться психопатологией пациента или некоторыми другими элементами в ситуации, которая является результатом «соответствия» пациента и терапевта. Когда реакция терапевта основана на его ранних потребностях и не является исключительно результатом влияния пациента, тогда мы можем говорить о контрпереносе в расширенном смысле. Вполне понятно, что многие реакции включают некоторые элементы контрпереноса (Schowalter, 1985). Кроме того, на контрперенос влияют прошлые тревоги и чувства терапевта к ребенку и его родителям. Даже если чувства контрпереноса указывают на элементы неразрешенных конфликтов терапевта, они представляют ответную реакцию на страдания и тревоги ребенка или подростка, на его личный опыт и развитие. Тревога, которую переживает терапевт в результате контрпереноса, является формой участия терапевта в попытках пациента справиться с угрозой. Подобным образом в работе с детьми и подростками сопротивление, вызванное контрпереносом, указывает на нежелание терапевта идентифицировать личные источники тревоги и связывать их с интрапсихической жизнью и семейными трансакциями пациента (McCarthy, 1989).