Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии
Шрифт:
• путем кровоизвлечения, то есть локальной крово-потери;
• путем кровоотвлечения, то есть перераспределения объема циркулирующей крови (ОЦК).
3.3.2.1. «Опорожняющее» действие гирудотерапии (кровоизвлечение)
Пиявки как средство местного кровоизвлечения (наряду с кровососными банками) известны издревле. С этой целью они традиционно использовались в достаточно больших количествах – 10–20 и более на процедуру. Заметим, что пиявка массой 1,5–2 г обычно насасывает не более 10 мл крови, последующее кровотечение приводит к потере еще 15–40 мл, что суммарно приводит к кровопотере 25–50 мл крови. Однако серьезную ошибку допускают авторы некоторых пособий, считая, что одномоментная приставка 20 пиявок приведет к потере 20 x 50 мл = 1000 мл крови. На этом основании они категорически запрещают приставку большого количества пиявок. Хотя мы в большинстве случаев используем методики, позволяющие добиваться значительных результатов небольшим
Классической работой, экспериментально доказавшей целесообразность локального кровоизвлечения в условиях нарушенного венозного оттока, стала работа американского исследователя E. C. Smoot и соавторов в 1990 году. Авторы оценивали состояние капиллярного кровообращения в кожном лоскуте, выделенном из передней брюшной стенки крысы. Кровоснабжение обеспечивалось сохранением сосудистой ножки, содержащей эпигастральные артерию и вену. Нарушение венозного оттока моделировалось путем пережатия эпигастральной вены при сохранении артериального притока. Автор показал, что блокада венозного оттока приводила к падению до нуля капиллярного кровообращения в коже. Далее, одной группе животных на кожный лоскут ставились медицинские пиявки, другой (после предварительной гепаринизации) – наносилась глубокая, длительно кровоточащая ранка. Затем оценивалась динамика изменений величины кожного капиллярного кровотока. Результат был ошеломляющий. Как в одном, так и другом случае происходило почти равное по величине восстановление капиллярного кровотока – до 21–23 % от исходного уровня. Этот эксперимент позволил сделать два важных вывода.
Во-первых, он обосновал целесообразность применения пиявок в условиях нарушения венозного оттока. Именно благодаря этой работе гирудотерапия прочно вошла в практику пластических хирургов США и применяется при наличии признаков венозной недостаточности трансплантата.
Во-вторых, доказал, что сама локальная кровопотеря при определенных условиях приводит к улучшению микроциркуляции крови. Это особенно важно для гирудотерапевтической практики, так как обосновывает лечебное действие не только самой приставки пиявки, но и постпиявочного кровотечения (кстати, на основе этих исследований Е. С. Smoot и соавторы предложили механическое устройство, заменяющее пиявку и обеспечивающее локальное кровоизвлечение).
3.3.2.2. Отвлекающее действие гирудотерапии (кровоотвлечение)
Термин «кровоотвлечение» применительно к гирудотерапии был впервые предложен А. Г. Захарьиным (в сообщении «О кровоизвлечении», сделанном на годичном заседании Физико-медицинского общества в январе 1889 года), который заметил, что в случае развития застойных явлений в области головы, грудной клетки или брюшной полости приставка пиявок на крестцово-копчиковую зону приводит к улучшению кровообращения в проблемной зоне. Автор объяснял это явление отвлекающим действием гирудотерапии. К сожалению, более чем за 100 лет, прошедших с выхода в свет этой работы, мы по-прежнему можем говорить лишь о множестве клинических наблюдений, но не имеем экспериментальных или клинических исследований этого механизма действия медицинских пиявок на организм человека. Тем не менее, мы предполагаем следующее.
Локальная кровопотеря, развивающаяся в результате как извлечения крови пиявкой, так и последующего кровотечения, приводит к некоторой анемизации тканей. В качестве компенсаторной реакции возникает приток крови в зону приставки. Нельзя исключить также эффект некоторых компонентов секрета слюны пиявки, обладающих местным сосудорасширяющим действием. В тех случаях, когда эта зона обладает большой пассивной венозной емкостью (крестцово-копчиковая и в несколько меньшей степени – печеночная), происходит депонирование крови в венулах. Именно оно-то и обусловливает перераспределение ОЦК. При наличии в организме зон с застойным кровообращением вышеописанное перераспределение ОЦК приводит к уменьшению в них застойных явлений. Так, при наличии головной боли венозного генеза постановка 4–8 пиявок в область крестца приводит к уменьшению внутричерепной гипертензии и болевого синдрома.
В действии медицинских пиявок на организм человека есть еще один интересный аспект. Вызываемая ими кровопотеря приводит к активация гемопоэза. Механизм активации кроветворения в ответ на кровотечение хорошо известен. В полной мере он реализуется и при гирудотерапии: часто после проведения курса гирудотерапии у больных, имевших признаки умеренной анемии (уровень
гемоглобина не ниже 100 г/л), после лечения пиявками количество эритроцитов и величина гемоглобина восстанавливаются до нормального уровня (хотя этот метод, безусловно, нельзя рассматривать как способ лечения анемий).3.3.3. Действие биологически активных веществ секрета слюнных желез медицинской пиявки
Вопрос о механизмах действия на человеческий организм многочисленных компонентов секрета слюны медицинских пиявок и всего комплекса этих веществ крайне сложен. Достаточно обратить внимание на то, что большинство исследований, обнаруживших в составе секрета слюнных желез медицинских пиявок новые компоненты, относятся к последнему десятилетию ХХ века. Свойства открытых веществ еще очень мало изучены. Кроме того, нельзя забывать, что основная задача, которую ставят перед собой современные западные ученые, – это не изучение действия на организм сложнейшего биологического комплекса, которым является секрет слюнных желез медицинской пиявки, а создание новых лекарственных средств.
Существует еще одна особенность, которая абсолютно не учитывается при анализе работ по этой проблеме. Это отличие в действии веществ в тех концентрациях, в которых они входят в состав секрета слюнных желез и вводятся пиявкой в организм по сравнению с эффектами, наблюдаемыми в эксперименте, когда изучается действие этих же веществ, но в несопоставимо более высоких концентрациях. Как правило, эти эффекты далеко не всегда аналогичны.
В литературе по гирудотерапии принято объяснять большинство эффектов, наблюдаемых при этом методе лечения, прямым действием тех или иных компонентов секрета слюнных желез пиявки. Само животное преподносится в качестве своеобразного биологического шприца, содержащего полезный для человека препарат, обладающий сосудорасширяющим, противоишемическим, противовоспалительным, обезболивающим и т. д. действием. Чтобы понять несостоятельность такого подхода, достаточно привести лишь одно соображение: если бы большинство эффектов гирудотерапии обусловливалось действием веществ слюнных желез, мы, подобно способу введения фармакологических препаратов, ставили бы пиявок исключительно на верхненаружный квадрант соответствующей ягодичной области. Из практики же мы знаем, что эффект не только зависит, но и во многом определяется правильностью выбора мест приставки пиявок. В отдельных случаях отклонение на 3–5 см может весьма существенно снизить результативность процедуры.
Нам представляется, что при гирудотерапии происходит сложное действие комплекса факторов, оказываемых животным (в том числе и вводимых им биологически активных веществ). Во многом результат этого воздействия определяется ответной реакцией самого организма, характер которой в значительной степени связан с особенностями физиологических и патологических процессов в тканях в зоне приставки. Чтобы сохранить целостность представлений и не сводить анализ механизмов лечебного действия медицинских пиявок к простому перечислению эффектов (сосудорасширяющий, липолитический, гипотензивный, аналгетический и т. д.), что мало дает для практических врачей, дальнейшее изложение механизмов рассмотрим с позиций важнейших эффектов, наблюдаемых при применении гирудотерапии. При этом надо отметить, что действие секрета реализуется как непосредственно в зоне введения, так и на уровне организма в целом. Если по поводу первого существует ряд исследований, наблюдений и гипотез, то о втором достоверно известно гораздо меньше. Действие на уровне всего организма в значительной степени зависит от величины попадающего в кровоток секрета, а следовательно, и от количества приставляемых пиявок.
3.3.3.1. Противовоспалительное действие гирудотерапии
Воспаление – это универсальная реакция, возникающая в результате действия на организм не только бактерий, вирусов и грибов, но и множества иных факторов: механических (разного рода травмы, ушибы, ранения), физических (ожоги, отморожения, повреждения током и др.), химических (поражения кислотами, щелочами, токсинами и др.). Эндогенные причинные факторы по своему разнообразию не уступают экзогенным. Это инфаркты и кровоизлияния в тканях, иммунные комплексы, различные метаболиты и катаболиты (например, отложения порфиринов, желчных кислот и пр.), токсические продукты тканевого распада, биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, кинины, простагландины и др.), нарушение трофической функции нервной системы и т. д. Воспаление лежит в основе любого патологического процесса.
Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия. Причем чем ближе очаг воспаления к поверхности кожи, тем проще получить клинический эффект от применения пиявок. В таких случаях, как панариции, фурункулы, гидроадениты, маститы и иные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, воспаление поверхностных вен (флебиты), наружных геморроидальных узлов и т. д., гирудотерапия позволяет в 1,5–2 раза сократить длительность лечения. Клинически значимый эффект наступает уже после первой процедуры. Достаточно эффективно применение пиявок и при лечении воспалительных заболеваний мышц, суставов, околосуставных сумок и тканей (миозиты, артриты, бурситы, периартриты и т. д.).