Личностные расстройства

11. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1977.

12. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual II. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1987.

13. Millon, T., Weiss, L., Davis, R. Millon Index of Personality Styles (MIPS) Manual San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1994.

14. Millon, T., Davis, R. Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond. New York, Wiley, 1996.

15. Jordan, J. Women's Growth in Diversity. New York, Guilford Press, 1997.

16. Linehan, M. Dialectical Behavior Therapy of Borderline Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.

17. Person, E., Cooper, A., Gabbard, G. Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, 2005.
– 548 p.

18. Pretzer, J. Cognitive-Behavioral Approaches to the Treatment of Personality Disorders. In C. Perris, P. McGorry (Eds.) Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice. New York: Wiley, 1998.
– 269–292 p.

19. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley, 2004.
– 169–193 p.

20. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndroms. New York, Warner Books.

21. Widiger, T. DSM-IV Reviews of the Personality Disorders: Introduction to Special Series. Journal of Personality Disorders, 1998 (5) — 122–134 p.

22. Widiger, T., Costa, P., McCrae, R. A Proposal for Axis II: Diagnostics Personality Disorders Using the Five-factors Model. In P. Costa, T. Widiger (Eds.). Personality Disorders and the Five-F actors Model of Personality (2nd ed., pp.431–456). Washington, DC, American Psychological. Association, 2002.

23. Winnicott, D. Ego Distortion in Terms of True and False self. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1960.
– 140–152 p.

Введение

Личностные и диссоциативные расстройства, несмотря на их широкую распространенность и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достаточного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых можно выделить следующие:

1) неинформированность о современном состоянии вопроса;

2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;

3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы среди психиатров, которые в клиническом мышлении преимущественно ориентированы на биологическую сторону вопроса (парадигма — это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте — также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);

4) отсутствие опыта в клиническом применении концепции «двойного диагноза».

Отсутствие своевременной информации у специалистов о личностных и диссоциативных расстройствах сказывается на особенностях диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. Недостаточность информации особенно заметна при работе с этими формами психических нарушений, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, сталкивающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены о клинических характеристиках самых распространенных форм кластера «В» (DSM-IV-TR): антисоциальных, пограничных, нарциссических.

Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» — этот термин в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатия» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, напоминающими по своей клинической картине эндогенное психическое заболевание, — параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер «А» DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарциссическое, фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное содержание, приближающееся к бытовому. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая приверженность психиатров биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития нарушения, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность при использовании психосоциальной (психодинамической) парадигмы, которая особенно необходима при разработке подходов к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.

До настоящего времени не получила широкого применения в диагностических оценках и концепция «двойного диагноза» — двухслойной или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться из вида существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализованных на Второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской дисциплиной, как терапия, хирургия и др., и она функционирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии подчеркивается значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» — мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

В рамках этой дисциплины выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечнососудистой патологией и др.

Тем не менее существует большое количество психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы. К ним относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых затруднительна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы. Например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение. В Центральной Африке, в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.